骨髓瘤性肾病

一、概述

多发性骨髓瘤(MM)一种浆细胞恶性增生、单克隆免疫球蛋白合成异常的恶性疾病。该细胞侵犯骨髓及骨质，产生溶骨性病变。在临床上引起骨痛、病理性骨折、贫血、出血、肾功能损害，反复感染及免疫球蛋白异常等一系列表现。

二、流行病学

本病好发于50～60岁以上的老年人，平均发病年龄约60岁，并随年龄增长而增加。在人群中每年发病率(2～4)/10，占造血系统恶性肿瘤的15%，在全部恶性肿瘤中约占1%。

三、病因及发病机理

MM患者在整个疾病过程中迟早会出现肾损害，肾脏病变对MM的病程和预后有着重要的意义。因此通常将MM导致的肾损害称为骨髓瘤肾病或骨髓瘤肾。根据近年来的研究，认为MM肾病的发病与游离轻链蛋白的肾毒性、高钙血症、高尿酸血症、高粘滞综合征及肾淀粉样变等有关。按其病灶部位，大体上可分为肾小管损害和肾小球损害。

四、临床表现

1.肾外表现

(1)血液系统：早期主要的临床表现为贫血，多属正常细胞、正常色素型。后期常有全血细胞减少，少数患者在血液中出现大量骨髓瘤细胞。患者常有出血倾向，以鼻纽及齿龈出血为常见，也可有皮肤紫癜。部分患者由于血浆M蛋白大量增多，尤其是IgA易聚集成多聚体，产生高黏滞血症，致使血管内血流缓慢，造成组织淤血、缺氧，出现头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木，可致意识障碍及心力衰竭等。

(2)骨骼系统：骨痛为MM的主要早期症状，疼痛部位以骶部及胸部为多见，偶可发生自发性骨折。胸、腰椎破坏，压迫脊髓导致截瘫或神经根损伤。浆细胞侵犯骨骼也可引起大小不一的肿块，常见于肋骨、锁骨、胸骨及颅骨，在胸、肋及锁骨连接处形成串珠状结节。骨骼改变的X线特点有3：①典型溶骨性病变为凿孔状、虫蚀状或小囊状破坏性病灶，常见于盆骨、肋骨、颅骨及胸腰椎等处；②骨质疏松以脊柱及骨盆为多见；③病理性骨折常发生在肋骨、脊柱及胸骨等处。X线常规摄片阴性者，CT往往可以发现病变。

(3)其他：可致肝、脾淋巴结肿大，极易继发感染。

2.肾脏表现

(1)蛋白尿型：蛋白尿是骨髓瘤肾病早期的表现，蛋白尿的主要成分是轻链蛋白，即Bence—Jones蛋白。当轻链蛋白损伤近曲小管后，尿中除轻链蛋白外，还出现β微球蛋白、溶菌酶和白蛋白。

(2)肾小管功能不全型：临床上常表现为范可尼综合征，其临床特点为氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸盐尿、碳酸氢盐尿及50000d分子量以下的蛋白尿，同时伴有肾小管酸中毒和抗利尿激素对抗性多尿。此外，尚可发生肾性佝偻病、骨质疏松及低血钾。

(3)肾病综合征型：此种临床类型较少见，如出现肾病综合征典型表现，多数伴有肾淀粉样变、免疫介导的肾小球病或轻链诱发结节性毛细血管间肾小球硬化症。

(4)急性肾功能衰竭：主要的诱发因素为：①各种原因引起的脱水及血容量不足，如呕吐、腹泻或利尿等；②原有高尿酸血症，化疗后血尿酸急剧升高，导致急性尿酸肾病；③严重感染；④使用肾毒性药物，如氨基糖甙类抗生素、退热镇痛剂及造影剂等。

(5)慢性肾功能衰竭：骨髓瘤肾病的后期患者都会出现慢性肾衰。骨髓瘤细胞直接浸润肾实质、轻链蛋白导致的肾小管及肾小球损害、肾淀粉变性、高尿酸血症、高钙血症及高黏滞血症等长期对肾组织的损害，导致肾小管及肾小球功能衰竭。患者出现严重贫血、恶心、呕吐、食欲不振、多尿、夜尿等慢性尿毒症综合征。本病的肾损害以肾小管间质为主，故在慢性肾衰时常无高血压。

五、检查

1.呈中等度正细胞正色素性贫血，如血红蛋白<80g/L，常为预后不良的指征。

2.血沉显著增快，常>100mm/h。

3.骨髓象可见骨髓瘤细胞>10%～20%。

4.高球蛋白血症，血清蛋白电泳在γ、β或α球蛋白之间出现一单纯锐利的球蛋白高峰，称M蛋白或M成分。血清蛋白电泳可分为IgG型、IgA型及轻链凝溶蛋白型，其他型则少见。

5.血钙升高。

6.尿凝溶蛋白阳性(60%～70%)。

7. X线检查约90%有骨髓受累，呈大小不等的圆形穿凿样溶骨性损害，常见于颅骨、骨盆、脊椎等处。

六、诊断与诊断标准

凡临床上遇到40岁以上原因不明有单纯蛋白尿的慢性肾脏病，伴有明显骨痛或贫血，而无高血压、水肿和视网膜病变者，特别是血沉显著增快、血钙、血尿酸、血浆总蛋白及球蛋白升高时，应警惕本病的可能。

MM的主要诊断标准有3：

1.血清蛋白电泳见到异常M蛋白峰出现在β与γ之间或尿中轻链蛋白持续阳性，伴有下列一项者：①骨髓浆细胞数超过5%，且排除慢性感染及结缔组织疾病所致的反应性浆细胞增多症；②组织活检阳性；③有溶骨性损害灶，能排除癌肿骨转移及甲状旁腺功能亢进者。

2.骨髓涂片浆细胞数超过10%，并见到原、幼浆细胞或浆细胞数超过30%。

3.醋酸纤维薄膜电泳未见血清异常免疫球蛋白，尿中未检到轻链蛋白，但有溶骨性病变或可触及肿瘤者，伴有下列一种表现：①骨髓涂片浆细胞数超过20%，能排除引起浆细胞增多的其他疾病；②肿块活检有浆细胞浸润。