妊娠高血压综合征肾损害

一、概述

妊娠高血压综合征(又称妊高征)，是妊娠期常见的并发症，多发生在妊娠20周以后至产后48小时以内。临床以高血压、浮肿、蛋白尿为特征，是孕妇、胎儿、新生儿死亡的重要原因。由于本病很早以前就受到人们重视，所以名称极多，如水肿、蛋白尿、高血压综合征、子痫前期—子痫综合征、免疫妊娠病、妊娠期急性高血压等，以妊娠中毒症使用最广泛，但多年来均未查出与本病有关的毒素存在，故妊娠中毒症一名已被大家所摒弃。国内1983年由第二届全国“妊娠高血压综合征防治科研协作组建议统一命名为“妊娠高血压综合征”，又称妊高征。妊高征都伴有肾脏损害。

二、病因

本病病因尚未明确，有以下几种学说。

1.子宫—胎盘缺血学说 由于本病好发于初产妇、多胎妊娠、羊水过多，因子宫张力增高，影响子宫血液循环，造成子宫胎盘缺血、缺氧。此外，孕妇原有贫血、高血压病、糖尿病等，其血循环不能满足子宫—胎盘不断增加的需要，发生子宫—胎盘缺血、缺氧。但也有人认为子宫—胎盘缺血不是病因，而是后果。

2.神经内分泌学说

(1)肾素—血管紧张素敏感性增高：肾素为肾脏近球旁组织分泌的一种水解蛋白酶，与血浆内的血管紧张素原共同形成血管紧张素Ⅰ(AⅠ)。AI经肺和肾循环时被一种转化酶作用，转变为血管紧张素Ⅱ(AⅡ)。AⅡ可以收缩血管(使血压升高)并可促进醛固酮分泌。醛固酮可以增加肾小管回吸收钠离子。妊娠时除肾脏产生肾素外，胎盘也可分泌肾素。正常妊娠从早孕开始至30周AⅠ、AⅡ不断增加，但由于血管对AⅡ的反应性降低，所以不发生高血压。当孕妇血管对AⅡ反应性增高时，对AⅡ过度敏感会发生血压增高而发病。

(2)前列腺素(PG)合成失调：正常妊娠期孕妇血液内前列环素(PGI)与血栓素(TXA)的含量相应升高，但保持平衡，产后则下降。而本病患者PGI的前身花生四烯酸(AA)进入子宫较少，使胎盘PGI，产生减少，TXA相对增多。近年发现胎儿也能产生PGI，但发生本病时胎儿血内PGI亦明显减少。本病患者胎盘内PGI减少，TXA相对增多。TXA可以收缩血管，促进血小板聚集，形成微栓。PGI可以对抗TXA的上述作用，因PGI减少、TXA增多，故发生胎盘的循环障碍，胎儿营养不良，胎儿宫内生长不良。

(3)醛固酮失调：本病患者血内醛固酮增多，而孕酮有对抗醛固酮作用和使血管松弛，拮抗AII的收缩血管作用。而本病发病过程中，孕酮的作用却完全相反，其机理尚不清楚。

3.免疫学说 有些人认为本病是母体对胎儿的排异反应或过敏反应。这种免疫反应有以下三类：①母体与胎儿之间ABO或Rh血型不符；②组织相容抗原(HLA)不符；③胎盘抗原与孕妇肾脏抗原相似，在动物实验中可以引起类似于病前期的肾脏损害，目前在孕妇体内尚不能证实。

4. DIC学说 在重症妊高症的血浆中纤维蛋白原降解产物(FDP)为正常孕妇的5～30倍。临床上可见到血小板减少，凝血因子被消耗，有出血顷向；病理改变也类似DIC。然而DIC是本病病因，还是本病的结果，目前难以确定。

5.其他 近年发现本病患者血清锌减少，血清β微球蛋(β—MG)增高。目前仍在研究中。

三、病理生理

患者的血管壁对AⅡ和对有升压作用的激素及升压物质的敏感性均增强，造成全身血管痉挛、血压升高。血管痉挛会导致血管壁本身的损坏，血液中血小板和纤维蛋白原通过损伤的内皮细胞，沉淀在内皮下，进一步使管腔缩小，影响血液循环，增加血管的外周阻力，使血压继续升高。

肾小球毛细血管痉挛，造成肾小球缺血，肾素分泌增多。肾小球血流量减少而缺血、缺氧，肾小球的通透性增强，血浆蛋白漏出，出现尿蛋白。视网膜动脉痉挛，可使视网膜水肿，渗出增多，甚至出血、视网膜剥离等，影响视力。脑血管痉挛会引起脑供血不足。缺血缺氧会引起脑细胞内、外水肿，颅内压力升高。引起头痛、头晕，意识障碍，严重者会发生抽搐。由于血压升高，外周阻力增加，心脏负担加重，发生心力衰竭。由于醛固酮增多和肾功能损害，患者会出现水肿。晚期还可发生DIC。

四、临床表现

1.轻度妊高症 此期可持续数日或数周。

(1)水肿：可表现脚、踝、小腿指凹性水肿，并可随病情加重而向上发展。

(2)高血压：孕妇平时和妊娠20周前血压正常，妊娠20周后血压超过17.3/12kPa(130/90mmHg)或收缩压增高4kPa(30mmHg)、舒张压增高2kPa(15mmHg)。

(3)尿蛋白微量。

2.中度妊高症 血压升高但仍低于21.3/14.6kPa(160/110mmHg)；尿蛋白增加超过0.5g/24h，患者可感头晕。

3.重度妊高症

(1)血压高于21.3/14.6kPa(160/110mmHg)，休息亦不能降至正常。

(2)蛋白尿>5g/24h。

(3)水肿明显。

(4)自觉症状：可有头痛、头晕、恶心、呕吐等发生抽搐的前期症状，此时称先兆子痫。

(5)抽搐与昏迷：在上述症状基础上加重，可发生全身性抽搐，提示脑水肿发生。抽搐类似癫痫大发作，伴意识丧失，瞳孔散大，称子痫。子痫多发生于产前和妊娠晚期(称产前子痫)，偶可发生于产后24小时以内(产后子痫)。

五、检查

1.血液检查

(1)肝功能检查：各种转氨酶、胆红素测定。

(2)肾功能检查：血BUN、肌酐、尿酸等。

(3)血液酸碱及电解质检查。

(4)凝血系统检查：血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原、3P试验、FDP测定等。

2.尿检查 24小时尿蛋白定量。

3.其他对胎盘、胎儿的检查。

六、诊断

排除慢性肾脏患者妊娠及高血压患者妊娠并有下列情况：妊娠20周以后至产后48小时以内，临床出现高血压、浮肿、蛋白尿可考虑存在妊娠高血压综合征伴肾损害。

七、鉴别诊断

1.妊娠合并高血压 在妊娠前或妊娠后3个月内发生的高血压多数属于原发性高血压，可有尿蛋白，但量较少，多以小分子蛋白为主，多见于高龄产妇，如产妇年龄较轻，要查找高血压原因。

2.慢性肾炎综合征患者妊娠 患者妊娠前有慢性肾脏病史，妊娠后期患者尿蛋白增加，高血压加重。妊娠性高血压偶见于妊娠第8、9个月，表现为一过性轻度高血压，常不伴蛋白尿，分娩后一般6日消失。

3.妊娠期特发性肾病综合征 仅见于妊娠期，产后自行缓解，再次妊娠时亦再发作，对糖皮质激素可能有效，预后良好。其发病可能与机体对胎重、胎儿分泌的一些蛋白质产生免疫反应有关。