前列腺炎

前列腺炎是男性常见病，绝大多数发生在青壮年，临床上前列腺炎可分为急性和慢性两种。急性前列腺炎临床上较少见，慢性前列腺炎在成年人发病较高，约占泌尿外科门诊患者的1/5。前列腺炎占泌尿外科门诊患者的20%～25%，人群发病率为5%～8.8%。慢性前列腺炎是小于50岁的男性到泌尿科就诊的主要原因，此病发病和发展与性的成熟和性生活有比较明显的关系。

(一)急性细菌性前列腺炎

1.临床表现

(1)诱因：疲劳、感冒、过度饮酒、性欲过度、会阴损伤及痔内注射药物均能诱发急性细菌性前列腺炎。

(2)症状

1)全身症状：突然发热、寒战、乏力、虚弱、畏食、恶心、呕吐，突然发病时全身症状可掩盖局部症状。

2)局部症状：会阴或耻骨上区域重压感，久坐或排便时加重，且向腰部、下腹部、背部、大腿等处放射。患者久坐不安。

3)尿路症状：尿频、尿急、尿道灼痛、尿滴沥和脓性尿道分泌物，膀胱颈部水肿可致排尿不畅，尿线变细或中断，严重时有尿潴留。

4)直肠症状：直肠胀满，便急和排便痛，大便时尿道流白。

5)性症状：性欲减退，性交痛，勃起功能障碍，血精。

(3)体征：直肠指诊为前列腺肿胀、触痛明显、发热，整个或部分腺体坚硬不规则。前列腺液有大量白细胞或脓细胞以及含脂肪巨噬细胞，培养有大量细菌生长。但急性期不应做按摩，以免引起菌血症或脓毒血症。急性细菌性前列腺炎通常伴有不同程度膀胱炎，做尿培养可了解致病菌及药敏。

急性前列腺炎患者如上述症状迁延7～10日以上，体温持续升高，白细胞计数及中性增高，应怀疑形成前列腺脓肿，脓肿多见于20～40岁患者，以直肠症状及尿潴留较为多见。急性前列腺炎也可并发附睾炎、精囊炎和输精管炎，局部肿痛明显。

2.并发症

(1)急性尿潴留：急性前列腺炎引起局部充血、肿胀压迫尿道，以致排尿困难或导致急性尿潴留。

(2)精囊炎或附睾炎及输精管炎：前列腺的急性炎症很容易扩散至精囊，引起急性精囊炎。同时细菌可逆行经淋巴管进入输精管的壁层及外鞘导致附睾炎。

(3)精索淋巴管肿大或有触痛：前列腺与精索淋巴在骨盆中有交通支，前列腺急性炎症时波及精索，引起精索淋巴结肿大且伴有触痛。

(4)性功能障碍：急性炎症期，前列腺充血、水肿或有小脓肿形成，可有射精痛、疼痛性勃起、性欲减退、性交痛、勃起功能障碍、血精等。

(5)其他：急性前列腺炎严重时可伴有肾绞痛。上述症状并非所有病例均存在，有的早期只有发热、尿道灼感被误诊为感冒。

3.诊断

(1)病史：发病前是否患过全身它处感染病灶，如有无皮肤化脓性感染或上呼吸道感染等，或急性尿道炎病史以及有否尿道器械操作病史。

(2)症状：起病急骤，全身症状有高热、寒战、畏食、乏力等，局部症状有尿频、尿急、尿痛及直肠刺激症状。

(3)脓细胞，尿pH>7。尿三杯试验第一杯有碎屑及脓尿；第二杯常较清晰；第三杯混浊，有碎屑及上皮细胞。尿道分泌物检查及细菌培养可以发现致病菌，前列腺液检查涂片染色常可找到大量白细胞和细菌。

(4)直肠指诊

1)卡他性炎症：前列腺可正常或稍大，有张力，一叶或二叶局部不规则。

2)滤泡性炎症：前列腺有小硬结，或整个腺体肿大，质软有弹性，压痛阳性。

3)实质性炎症：前列腺明显增大、质硬、张力大、压痛明显。局部也可摸到柔软区，轻压时有脓液排出。

4.诊断标准

(1)可有寒战、高热、全身不适、恶心、呕吐。

(2)明显的尿频、尿急、尿痛。重时可导致排尿困难，甚至急性尿潴留。

(3)会阴部不适、沉重感或坠痛，疼痛可涉及髋部，有时排便有里急后重感。

(4)肛门指检，前列腺肿大，明显压痛。脓肿形成后局部变软，禁按摩。

(5)血白细胞计数增高。

5.鉴别诊断 急性细菌性前列腺炎和急性肾盂肾炎的临床症状大体相似，都表现有全身的感染中毒症状如高热、寒战以及腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状；均有血中白细胞总数明显升高，尿中白细胞增多等。临床上很难区别，没有经验的医师，也非常容易将这两个病混为一谈。若多加分析，实际上这两个病是比较容易鉴别的。

(1)急性肾盂肾炎：多见于女性，男性极少见，这是因为女性尿道短，细菌很容易通过逆行感染至上尿路。而男性的尿道较长，逆行感染的机会极少。且男性的前列腺分泌液中有防御外来感染的抗菌物质，由于不断的分泌至尿道，使尿道处于无菌状态。

(2)这两个病虽然都有腰痛，但急性肾盂肾炎导致的腰痛多为一侧肾区，且叩击痛明显。而急性前列腺炎引起的腰痛多为腰骶部中央，肾区无叩痛。

(3)急性前列腺炎患者：前列腺液中可见大量脓细胞，而急性肾盂肾炎患者主要为尿液性质的改变。

(二)慢性前列腺炎

慢性前列腺炎不管是细菌性或非细菌性临床表现相差不多，多数患者有排尿刺激症状，尿频，尿急，夜尿增多，尿末流出白色黏液。会阴、肛周、耻骨上、下腹部、腹股沟处、阴囊、大腿内侧及睾丸、尿道内有不适感和疼痛，偶有射精疼痛，血精，早泄，阳痿，各种症状有时急性发作，迁延不愈。根据病情轻重不同患者有时会出现一个或几个症状。

由于慢性前列腺炎症状表现多样，患者不知道应该找哪科医生进行诊治通常贻误治疗，从而给以后正确的治疗带来了困难，患前列腺炎而得不到及时正确的治疗患者久而久之会出现乏力，心情烦躁，失眠或导致神经衰弱，性功能减退等。

前列腺炎引发的症状比较多，患者往往很痛苦，当出现以下1～2个方面，每方面有1～2项症状，应考虑前列腺炎的存在。

1.临床表现

(1)尿道症状：尿频、尿急、尿不尽、滴沥、尿等待、尿流细无力、尿分岔、血尿、脓尿、尿道痒痛灼热。尿中滴白等。

(2)疼痛不适、会阴不适、肛门坠胀痛、睾丸坠胀隐痛、双侧腹股沟痛、腰酸痛、下腹坠胀痛、下肢酸软、射精痛、阴囊潮湿等。

(3)性功能症状：性欲减退、阴茎异常勃起、阳痿、早泄、遗精、男性不育等。

(4)神经衰弱症状：头晕、失眠、多梦、记忆力减退、乏力、心慌等。

(5)并发症：患有尿道炎、膀胱炎、精囊炎、输精管炎、附睾炎等病症时。

(6)肛门指检：触摸双侧前列腺稍肿大，触压痛(++)。

2.并发症

(1)对性功能和生育的影响：慢性前列腺炎对患者的性功能及生育功能都存在不同程度的影响。

1)对性功能的影响：主要表现为性功能减退，如性交时间短或早泄，可能与前列腺受到炎性刺激有关。勃起功能障碍与前列腺炎的关系尚不肯定，慢性前列腺炎并不直接损害阴茎勃起的神经血管功能。长期的不适感在患者心理上产生压力，使他们产生抑郁和担心，特别是对不了解本病的患者常会认为自己的性功能有问题，久而久之可能产生精神性勃起功能障碍。前列腺炎并发精囊炎时可以出现血精。

2)对生育的影响：精液的主要成分是前列腺液，而且自睾丸、附睾排出的精子必须经精浆包括前列腺液的营养、疏松，才具有与卵子结合的能力。慢性前列腺炎的患者其精液常规往往表现为精子的活力较低，死亡率偏高。前列腺炎患者的不育症的发生率明显高于正常人群。

(2)对全身的影响：慢性前列腺炎除表现为局部泌尿系统的症状外，亦可表现为变态反应性虹膜炎、关节炎、心内膜炎、肌炎等。

慢性前列腺炎的患者往往表现出明显的精神症状，患者情绪紧张，精神压力大，长此以往可以导致全身乏力、失眠、多梦，容易疲劳、疑病和焦虑。这些患者常常过分注意自己的健康状况，怀疑自己这也有病，那也不正常，并多方面地寻找证据来证实，不管医生怎么耐心解释也很难改变他们的疑病心理。虽然患者对医生的解释与治疗常常持怀疑态度，但求治心理又相当迫切。前列腺炎与精神症状的关系尚不明确，精神紧张为什么会导致前列腺炎，前列腺炎怎么又产生精神神经症状，值得进一步研究。精神神经症状与个体的人格特征有直接的内在联系，所以不同的慢性前列腺炎的个体，表现出精神症状的程度可以千差万别。

3.检查 前列腺液常规：白细胞10个以上，卵磷脂小体<20%以下。

4.诊断

(1)既往史：有尿道炎、尿道梗阻、尿路感染以及前列腺炎病史。

(2)症状：凡有尿路刺激症状，睾丸及腹股沟、腰骶、会阴疼痛酸胀不适，以及查体无其他发现者，均应考虑到慢性前列腺炎的诊断。

(3)肛诊：慢性前列腺炎患者的前列腺多有轻度增大，表面软硬不均，有轻压痛。有的患者前列腺表面可触及硬节样凸起，但并不坚硬，这是纤维化的一种表现，中央沟存在。

(4)实验室检查：包括前列腺液常规检查、尿液和前列腺液的分段定位培养，前列腺液pH值及锌含量测定、前列腺组织活检及培养、血清抗体滴度，后三者在临床上较少使用，但有科研意义。

(5)必要时可行尿道镜检查：尿道呈慢性炎性改变，精阜隆起，前列腺管流脓。也可行尿流率测定及膀胱尿道造影，都有一定的筛选意义。

5.诊断标准

(1)临床症状

1)排尿异常：①尿频；②尿急；③尿痛；④尿后滴沥；⑤尿道滴白；⑥其他尿道不适(尿道灼热、刺痒，排尿不畅，射精后疼痛或不适)。具备3种以上。

2)局部疼痛：①会阴生殖区；②下腹耻骨上区；③腰骶部区。至少具备一区位以上。

(2)前列腺触诊：前列腺表面不平，不对称，质地软硬不匀，可触及多发炎性结节，有局限性压痛。

(3)前列腺按摩液(EPS)镜检：白细胞每高倍视野大于10个。卵磷脂小体减少。

(4)前列腺液或精液细菌培养阳性。

符合上述指标两项以上者可诊断为慢性前列腺炎。

6.鉴别诊断 慢性前列腺炎根据病史、症状、直肠指诊、前列腺液检查等，一般诊断并不困难，但对症状复杂、体征不典型者应与下列疾病相鉴别。

(1)前列腺脓肿：大多数为急性细菌性前列腺炎的并发症，多发生在50～60岁，半数患者有急性尿潴留，尿频，排尿困难，直肠不适，尿道流脓，有的伴有附睾炎。直肠指诊前列腺病侧稍大，触之软，有波动感。偶尔前列腺脓肿可自发向尿道破溃，也可向直肠破溃，被误认为直肠周围脓肿。

(2)前列腺结石：指发生在前列腺腺泡内和腺管内的结石。与前列腺慢性炎症、前列腺液潴留、腺管狭窄、代谢紊乱等因素有关。无机盐如草酸钙、磷酸钙、磷酸镁等沉积在前列腺上皮细胞和炎性渗出物上形成结石，患者可表现有慢性前列腺炎的各种症状，但直肠指诊检查可扪及前列腺有结石摩擦感，骨盆X线在耻骨联合区一侧有阳性结石影，超声波检查可在前列腺结石部位出现强光带，并有声影。

(3)前列腺结核：症状与慢性前列腺炎相似，但常有泌尿系结核或其他部位结核病史，直肠指诊检查前列腺呈不规则结节状，附睾肿大变硬，输精管有串珠样硬结，前列腺液结核杆菌直接涂片检测有结核杆菌。

(4)前列腺癌：晚期可出现尿频、尿痛、排尿困难等症状，但患者常有消瘦、乏力、贫血、食欲减退等全身症状，直肠指诊前列腺有坚硬如石的肿块，表面高低不平，血清前列腺特异抗原及前列腺酸性磷酸酶增高。前列腺穿刺活检可发现癌细胞，超声检查可见腺体增大，边界回声不整齐或有缺损，内部光点不均匀，癌肿部位有较亮光点或光团。CT检查可见前列腺形态不对称，若癌肿向包膜外浸润，可见精囊和膀胱后壁的组织间隙消失。CT可确定前列腺癌的浸润程度。

(5)耻骨骨炎：临床上常表现为慢性前列腺炎的症状，但直肠指诊及前列腺液检查正常。主要特征是耻骨联合处有明显压痛，摄骨盆X线片示耻骨联合间隙增宽>10mm，双侧耻骨上支相差>2mm，耻骨联合边缘不规则，出现侵蚀和反应性骨硬化。