输尿管及其周围组织非特异性感染

(一)输尿管炎

输尿管炎是输尿管管壁的炎性病变，常由大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌和葡萄球菌等致病菌所引起。

1.病因 输尿管炎很少单独存在，常继发于肾盂肾炎、膀胱炎等，亦可因血行或淋巴传播和临近器官感染的蔓延而引起(如阑尾炎、回肠炎、腹膜炎等)；部分患者因尿道器械检查、尿路结石摩擦及药物刺激而发生。膀胱感染逆行而上，偶引起输尿管下端的节段性输尿管炎。

2.病理生理 急性输尿管炎的病理改变主要表现黏膜化脓性炎症，而慢性输尿管炎可表现为输尿管壁扩张、变薄、管道逐渐伸长呈螺旋状或扭曲，组织充血、肿胀，甚至发生黏膜溃疡，亦可表现为输尿管管壁增厚、变硬、僵直、管道逐渐缩短，后期肌肉层纤维发生变性，致使全输尿管狭窄，形成肾盂内压增高而致肾积水。

3.临床表现

(1)病史：常有肾盂肾炎、膀胱炎等病史或应用尿道器械检查史。

(2)症状：主要表现为尿急、尿频伴有腰酸、腰痛、乏力、尿液混浊等，严重时可发生血尿、肾绞痛；急性发作时可伴有发热等全身感染症状。

(3)体征：肾区或腰部有叩击痛。如因输尿管炎引起狭窄，可触及积水的肾脏。

4.检查

(1)实验室检查

1)尿常规检查：有大量红细胞、白细胞。

2)中段尿培养：可见有致病菌生长。

(2)X线检查：静脉尿路造影可见输尿管扩张或狭窄、黏膜粗糙，甚至输尿管变形、扭曲等。

(3)膀胱镜检查：输尿管开口一般无异常发现。

5.诊断 一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。

6.鉴别诊断

(1)肾盂肾炎、膀胱炎：输尿管炎常与肾盂肾炎、膀胱炎并存，症状类似，不易区分。对严重病例可行静脉尿路造影，肾盂肾炎、膀胱炎时，输尿管一般无异常发现。

(2)囊性输尿管炎：为输尿管炎在黏膜面出现多发性小囊肿的一种病变。一般认为与大肠杆菌感染和糖尿病有关。其临床表现与输尿管炎的症状相似，偶出现明显的血尿。静脉尿路造影可发现单侧或双侧输尿管黏膜表面有光滑小囊状充盈缺损阴影，上1/3输尿管较多见。

(二)腹膜后纤维化

腹膜后纤维化又称输尿管周围炎，是围绕输尿管和临近大血管周围大量纤维组织增生的一种疾病。

1.病因 其病因不明，可能原因有：①为原发性或特发性腹膜后纤维化，占2/3，与自体免疫性缺陷，如红斑狼疮、硬皮病、嗜伊红细胞增多症等有关；②为继发性因素，占1/3，可能是腹膜后间隙损伤、感染、肿瘤和各种原因出血、输尿管周围淋巴管感染、尿路梗阻引起的上尿路尿液外渗，腹膜后间隙脂肪组织变性坏死、腹膜后间隙血管周围炎、腹腔内炎性刺激和梅毒感染等；亦可能与放射性物质、某些药物如麦角衍生物的应用、镰状细胞遗传特性和硬化性霍奇金病有关。

2.病理生理 输尿管周围炎是腹膜后结缔组织广泛纤维化形成一种致密而类似瘢痕的纤维肿块，灰黄色。呈对称性如鞘状包绕着输尿管、腹主动脉和下腔静脉，不侵入输尿管或血管。严重者向上可累及肾门及肾周围筋膜，向下可达骶骨、大血管分叉处，并向两侧发展，越过或限于腰大肌，遮盖在髂、腰部肌肉的前面，并黏附在后腹膜上，但不累及腹腔，易从输尿管松开。因输尿管周围纤维化粘连包绕压迫上尿路致其临床表现为肾脏输尿管梗阻感染，严重时可影响肾脏功能，引起尿毒症。

3.临床表现

(1)多发生在30～60岁，男女之比(3～4)∶1。

(2)症状：可有腰、背部或下腹部钝性隐痛，有时可放射至睾丸、腹股沟、外阴及股部，偶有肾绞痛发作；亦可有恶心、呕吐等胃肠道症状。严重时可发生少尿或无尿，引起尿毒症。下腔静脉受压后可有两下肢肿胀和疼痛。

(3)体征：一般无阳性体征，当肾脏输尿管发生感染或积水时，则肾区可有叩击痛或触及肿大肾脏。

4.检查

(1)实验室检查

1)尿常规检查：一般正常，但伴有尿路感染时，尿中出现红细胞、白细胞，甚至脓尿。

2)血液检查：中度贫血，白细胞增多，嗜酸性粒细胞增高，血沉加速，血肌酐、尿素氮增高。

(2)X线检查

1)静脉尿路造影：在输尿管不完全梗阻时，可见上段扩张积水的输尿管逐渐向下锐状变窄；输尿管扭曲，并有外来输尿管压迫征，示双侧受压段输尿管可管腔狭窄变细、拉长，僵直而向内侧方向移位，一般位于第3、4腰椎水平，长3～6cm。在输尿管完全受阻时，可显示阻塞部位以上的输尿管积水和肾积水，严重时一侧或两侧均不显影。

2)逆行尿路造影：显示肾盂、输尿管显影良好，可见输尿管受压改变。

3)淋巴造影：可见沿输尿管径路的淋巴管移位、增宽和紊乱。

4)胃肠道钡餐检查：可见十二指肠、结肠、直肠等移位。

(3)膀胱镜检查：膀胱一般正常。一般逆行插管多无困难，仅在严重输尿管梗阻时，逆行插管困难。当输尿管导管越过受阻部位时，即见尿液快速滴出，若将导管拔退到受阻部位以下，则滴尿突然停止，提示有输尿管周围炎。

(4)放射核素肾图：可反应肾损害和尿路梗阻情况。

(5)超声、CT检查：B型超声检查可见骶骨、骨盆前缘隆凸处一片平整之光点较暗区。并可确切测知肾和输尿管的积水情况。CT检查可更清楚显示病变情况。

5.诊断

一般根据病史、临床表现及辅助检查即可诊断本病。

6.鉴别诊断

(1)输尿管炎：可表现腰、背痛，严重时有肾绞痛发作，肾区或腰部有叩击痛，可触到肿大的肾脏，与输尿管周围炎表现相似。但输尿管炎常与肾盂肾炎、膀胱炎并存，有尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症状，静脉尿路造影可见输尿管扩张或狭窄，甚至变形和扭曲等，膀胱镜检查一般无异常发现。

(2)输尿管结石：患者有腰腹部疼痛，并向下腹部、外阴、股内侧等处放射，严重时可发生肾绞痛，应与输尿管周围炎相区别。输尿管结石时，肾绞痛常突然发生，难以忍受，患者辗转不安，而且在肾绞痛发作时和发作后可有不同程度的血尿，泌尿系X线检查可发现结石阴影，有助于诊断。

(3)输尿管肿瘤：主要表现有腰部钝痛，当患者排出条索状血凝块时伴有肾绞痛，查体有时能触到积水肾脏，与输尿管周围炎表现相似。但输尿管肿瘤除疼痛外，还表现有不同程度血尿。静脉尿路造影可见肾积水、输尿管充盈缺损及杯口样改变或肾不显影。膀胱镜检查可见输尿管肿瘤自输尿管口突出或输尿管口喷血。作输尿管插管术时，导管多在肿瘤处受阻并卷曲返回。

(4)下腔静脉后输尿管：是右侧输尿管因下腔静脉的胚胎发育不正常而致位置异常。主要症状有腰部胀感或肾绞痛。静脉尿路造影可显示肾积水，输尿管上段扩张并向中线移位。受压不显影；因此易与输尿管周围炎相混淆。下腔静脉后输尿管可伴发感染和血尿。膀胱镜逆行插管如能通过受压段，则可见输尿管全程呈S状。如同时进行下腔静脉及右输尿管插管后摄片，则可辨清输尿管与下腔静脉的关系，有助于诊断。

(5)腹膜后肿瘤：位于腹膜后的肿瘤可压迫输尿管使之狭窄、移位，但有相应的肿瘤临床表现，对输尿管的压迫非双侧性，且往往对输尿管有浸润破坏，影像学检查显示除输尿管受压外，管壁不光滑。B型超声、CT检查可明确显示病变。