神经母细胞瘤

神经母细胞瘤(adrenal neuroblastoma)又称成神经细胞瘤，是来源于交感神经系统的高度恶性的肿瘤。是儿童最常见的一种肿瘤。半数发生于肾上腺髓质，亦可谓肾上腺髓质无功能性神经肿瘤；亦可见于腹部、颈部、纵隔、腹主动脉旁交感神经链、盆腔等外周交感神经的任何部位。

(一)流行病学

本病临床少见，多发生于婴幼儿，半数为2岁以前小儿，占儿童恶性肿瘤的15%。成人偶有发生。男女之比为1.7∶1。

(二)病因

本病发生可能与遗传因素有关。

(三)病理生理

神经母细胞瘤呈实质性、中等硬度、呈分叶状或结节状；较小时有包膜，发展到较大时，包膜即不完整，可合并出血、坏死、囊性变及钙化等。肿瘤组织内有神经分泌颗粒、可合成、分泌、储存及释放多种儿茶酚胺类化合物，但在进入血液循环之前已经失活，因此无相关临床表现。肿瘤可多发，恶性程度高，发展快，转移早，可早期穿破包膜浸润至周围组织，发现时半数已有远处转移，可经血液、淋巴转移到骨骼(如颅骨眼眶部)、肝脏、皮下及骨髓等处。有时转移瘤很大，原发瘤很小。有时可自然消退或者转化为良性神经节细胞瘤。

(四)临床表现

1.肿块 可于腹部、颈部、盆腔扪及肿块，呈球形，深而固定，表面不光滑，发展较快，可越过中线。

2.恶病质表现 有贫血、消瘦、苍白、发热等表现。

3.消化道症状有纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

4.肿瘤出血症状 肿瘤增大、局部疼痛、腹腔内出血表现等。

5.内分泌表现 因分泌儿茶酚胺化合物，可有皮肤潮红、出汗、心悸、不安、易激惹、感觉异常等症状。

6.压迫症状 肿瘤增大后可压迫周围组织而产生相应压迫症状。若在颈部，可有Horner综合征；若压迫喉返神经，则有声音嘶哑。如在纵隔，可有咳嗽、呼吸困难、吞咽困难等；若压迫下腔静脉、淋巴，可有下肢肿胀。压迫脊髓时，可有瘫痪表现；在盆腔压迫输尿管时，可致肾积水、肾功能损害；如压迫直肠膀胱，可致便秘、尿潴留。肿瘤发生在肾上腺，可使肾脏受压并被推移向外下方。如为脊柱旁沟部位肿瘤，则可沿神经根侵入椎管，形成哑铃状肿瘤。

7.转移症状 转移至眼眶有突眼、眶上出血症状；转移至骨，则有局部疼痛，如四肢痛，可发生病理性骨折；转移至肝脏，则有肝脏增大、疼痛；转移至皮下，则有皮下结节；淋巴结转移时有淋巴结肿大。

(五)检查

1.实验室检查

(1)血常规检查：血红蛋白降低、淋巴细胞增多，大于3×10/L。

(2)生化检查：肾上腺内分泌功能正常，血、尿中肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、高香草酸(HVA)及香草基苦杏仁酸(VMA)升高。

(3)血浆癌胚抗原阳性，预示预后差。

(4)尿中查出胱硫脲(cystathioni)表示有转移；单克隆抗体E显示有转移性肿瘤。

(5)放射性免疫学检查：显示有细胞毒性淋巴细胞、血清封闭抗体、细胞毒性抗体；血中血管活性肠肽(VIP)值升高，可区别肿瘤性腹泻与非肿瘤性腹泻。

2.影像学检查

(1)X线检查：X线平片显示肿块软组织阴影。25%～50%肿块阴影内有散在呈斑点状钙化灶；排泄性尿路造影显示肾上腺肿瘤将肾脏、输尿管压迫、推挤向外下方移位；肿瘤在盆腔压迫输尿管致肾积水时，肾脏不显影；动脉造影显示肿瘤的供应血管。在骨转移时，X线检查显示骨质破坏、骨质疏松、病理性骨折，骨皮质有溶骨现象，骨膜下有新骨形成。

(2)放射性核素骨扫描：显示骨转移，较X线检查可早期发现骨、骨髓转移。

(3)超声检查：显示实质性占位病变。呈界限清楚，但不规则、非均质光团，有钙化；合并坏死、出血时，则密度不均；可显示肝转移。

(4)CT、MRI检查：显示密度不均的肿瘤及钙化灶，可显示与周围组织关系及大血管受累情况。

3.细针穿刺活组织检查 在B超引导下对肿瘤行细针穿刺活检可确诊。

(六)诊断标准

1.从发病年龄、腹部肿块及转移(眼眶部转移尤为特殊)征象较易诊断。

2.血及尿中儿茶酚胺及其代谢产物明显升高。

3.B超、CT、MRI检查显示密度不均的肿瘤及钙化灶。

4.放射性核素骨扫描显示骨转移。

(七)鉴别诊断

神经母细胞瘤需与肾上腺皮质癌相鉴别。

肾上腺皮质癌之肿瘤病程短、发展快、体积大，影像学检查密度不均、有液化、钙化，向周边组织浸润、转移征象，可与之混淆。但往往年龄较大，多发生于成年人或老年人中，无明显骨、骨髓转移。而神经母细胞瘤多为婴幼儿发病，早期肝、骨、淋巴结转移，肿瘤穿刺活组织检查可明确鉴别。