勃起功能障碍
勃起功能障碍(ED)，是指性交时阴茎不能获得或维持勃起以满足性生活，达3个月以上者。阴茎持续不能达到或维持充分的勃起以获得满意的性生活。目前勃起功能障碍(ED)主要分为心理性勃起功能障碍、器质性勃起功能障碍。
(一)病因
1.心理性勃起功能障碍
(1)缺乏或错误的性教育：在发育成长期没有接受必要的性教育。性知识缺乏甚至不了解男女性器官的解剖特点，往往初始的性交失败导致心理创伤，在发育期内，父母、宗教对儿童正常出现的性反应过激谴责、惩罚、恐吓等，从而认为性活动是罪恶、肮脏、下流与危险的行为，以致强迫性抑制正常出现的性生理现象如对出现遗精的恐惧和手淫的过分的自责等。
(2)性活动时的心理障碍
1)缺乏交流：在性活动中，男女双方要不断地交流各自的体验和感受，才能提高性生活的质量，缺乏交流是造成勃起功能障碍的原因之一。比如，偏好于某一种刺激方能激起性兴奋的人若羞于把这种情况告诉对方自然难以达到满意的勃起，久而久之则会造成勃起功能障碍。
2)不愉快的回忆：性交是由摩擦与幻想所组成的。如果在性交之前或之中谈论或回忆不愉快的事情，失败的经历，性传播疾病等，势必会影响整个情绪状态，遏制了性反应，造成无法勃起、勃起不坚或立即回软。
3)焦虑恐惧的情绪：指害怕在性交过程中不能发挥正常的性功能，害怕性交失败的情绪状态。这种称为操作性焦虑的情绪，会通过对交感神经的激活而阻断性活动的功能，造成勃起功能障碍。它可以出现在许多种情况之下，比如，男方尚未唤起时女方就提出性交的要求，男方在急促之下未能勃起或勃起不坚而情绪焦虑，随之产生恐惧性交失败的心里。在以后的性交过程中，由于害怕失败而导致失败，又由于性交失败、加重了恐惧心理，情绪低沉、后悔埋怨、忧虑重重，进而造成再一次的失败，导致顽固性的勃起功能障碍。
4)感情投入不足：指在性交过程中没有全身心地投入其中，缺乏应有的感情和激情或者过分地理智，犹如一个旁观者那样评价自己及对方的性表现，从而造成勃起功能障碍。
5)缺乏有效的性刺激：性活动中除了需要感情的投入外，还需要有视、听、嗅、触等各方面的刺激，才能诱发性兴奋，任何性刺激不足，都将影响性反应，尤其是中年及老年的男性，更需要这些方面的刺激，以激起性兴奋，而加强勃起功能。
6)消极的注意力：性活动时，需要将注意力集中在美好的方面；方能激起应有的兴奋。若在性活动时，把注意力分散到伴侣的令人不快的，不具吸引力的地方或者注意于使自己感到难堪的部位(如认为自己阴茎过于短小)，势必会抑制性反应，影响性活动的完成。
(3)日常关系不协调：包括夫妻关系不协调与社会人际关系不协调等，对女方过分崇拜、恐惧或怨恨，缺乏信任，怀有敌意、仇视等。也有因女方体弱，性淡漠，性生活上缺乏耐心与合作。离异、丧偶等造成精神创伤难以消除，如“鳏夫综合征”是发生在50岁以上男性，病妻患病期间和去世后长期没有性生活，数月或数年再婚后重新开始性生活常因不能勃起而性交失败，由此产生焦虑情绪而导致勃起功能障碍。工作过度紧张疲劳，对社会环境工作条件等改变不适应及处理不当而影响性功能。
(4)不良的性经历：对性的态度是从文化背景、家庭影响、个人体验以及配偶的性反应各方面积累而来的。宗教信仰，父母的性观念，阅读与性有关的书籍和窥见的性事均构成各种各样的性经历，早期性体验对于个体似乎起异常重要的作用，对手淫史的负疚感和早期性行为受到嘲弄后的羞辱构成创伤性性经历，某些人因此而难以自拔。首次性交失败的精神创伤，对性生活产生畏惧与忧虑，并受强烈的自卑与内疚等情绪影响，勃起功能障碍表现日渐严重。
(5)医源性因素：患者偶有性交失败的经历，医生轻易地做出ED的诊断。使其加重思想负担。家属与亲人的过分关心同样也会增加患者的思想压力而难以恢复。
(6)压力、焦虑和抑郁因素：①压力：在工作、社会、家庭压力下。许多人出现生理、情感的症状和ED。对压力的易感性和个体差异决定其症状的轻重，当企图改善这些症状时，又可能增加新的压力；②焦虑和抑郁：焦虑和抑郁可能是非性原因的反应或性观念的产物，一般认为是心理性性功能障碍的主要因素。对疾病、怀孕、亲密行为，射精的恐惧已证明，是常见的抑郁原因。其他原因有厌恶配偶或普通的女性，幼年所受教育形成的耻辱感和对本来正常性行为的罪恶感，有些人则因离婚或丧偶而发生性冷淡和勃起功能障碍。抑郁引起心理性勃起功能障碍的机制纷繁复杂。焦虑和抑郁同时存在时，更易促发勃起失败，造成失望-抑郁-性回避的恶性循环。
(7)器质性勃起功能障碍的心理反应：性经历完全正常的人可能因外伤、疾病、药物、衰老出现器质性勃起功能障碍引起继发性心理的异常。轻度生理改变引起心理障碍多易见于性感脆弱、视性生活极端重要的人。相反，心理素质良好者，虽然由于年龄、外伤、手术引起明显的性功能减退，但仍可获得性功能的部分满足感。早年有器质性损伤的年轻人常易继发心理障碍，以致拒绝约会和偶尔的性接触，惟恐性无能被发现，结果在关键的青春期脱离了良好的社会环境，致成难以治愈的顽疾。这些心理因素是如何影响人的性反应，目前尚不十分清楚，认为长期紧张、焦虑、畏惧情绪可能会影响中枢神经递质的释放或激活交感神经即肾上腺素能神经，释放去甲肾上腺素使血管收缩或使内分泌发生变化。研究发现受试者处于紧张状态时血浆睾酮水平下降，在上述因素综合作用下影响勃起功能。
2.器质性勃起功能障碍
(1)心血管疾病：①动脉性；严重的心脏病，如心绞痛、冠心病、心肌梗死等缺血性心脏病；动脉炎、动脉硬化、动脉瘤、高血压、高血脂、主动脉分叉处血栓等外周血管疾病，使动脉供血不足；②静脉性：静脉回流过快或静脉瘘等，致生殖系统血流动力学障碍。
(2)神经系统疾病：肿瘤、炎症、损伤颞叶病变、肌萎缩性脊髓侧索硬化、脊髓瘤、脊椎裂、周围神经病变等造成性兴奋中枢或局部传导性兴奋的神经功能障碍。外伤、炎症等造成感觉、运动、反射等功能紊乱而影响性功能。
(3)内分泌疾病：①糖尿病有50%患者发生性功能障碍，若有血管硬化、植物性神经病变，可以加重病症。②性腺功能低下，先天性：如双侧隐睾，睾丸发育不全；后天性：流行性腮腺炎并发严重睾丸病变。③下丘脑-垂体病变，常为肿瘤、促性腺激素分泌过多或过少有肾上腺皮质病变如皮质醇增多症、肾上腺皮质肿瘤、肾上腺功能低下。④甲状腺病变，如甲状腺功能低下或亢进、高催乳素血症。
(4)泌尿生殖系统疾病：①机械性障碍，先天性反常，如尿道下裂、尿道上裂；后天性阴茎阴囊橡皮肿、阴茎异常勃起、阴茎海绵体硬结和海绵体组织异常；②慢性炎症：前列腺炎、精囊炎、精阜炎、膀胱炎、尿道炎。
(5)各种器质性病变：包括对大脑皮层功能、身体健康有影响的严重全身性疾病：①呼吸系统疾病如肺气肿、肺功能不全；②血液病，如白血病、恶性贫血、霍奇金病；③精神疾病如精神分裂症、抑郁症、躁狂症；④肝肾功能异常，如肝硬化、肝衰竭、慢性肾衰竭；⑤其他，如恶性肿瘤、重症肌无力、多发性硬化、营养不良、高热等。
(6)损伤与手术：脑及脊髓外伤、骨盆骨折、尿道损伤、前列腺切除术、膀胱全切除术、直肠切除术、腹膜后淋巴结清扫术、交感神经切除术、主动脉或髂动脉手术。
(7)药物因素：很多药物本身作用或其副作用，都可影响性功能或导致性功能障碍。抑制睾丸生精功能。①降压药，是最常见的引起性功能障碍的药物，如血管扩张剂、交感神经抑制剂具有降低勃起功能和射精的作用；②神经精神方面的药物，如镇静剂、催眠剂，对中枢神经具有抑制作用引起性欲降低、勃起和创精功能障碍；③激素类药物，性激素桔抗剂、增加催乳素水平的药物、抗雄激素活性药物等；④其他药物如H受体拮抗剂、利尿剂；治疗帕金森症的药物左旋多巴；抗胆碱能药物，如阿托品、普鲁本辛等，亦可影响性功能。
另外，酗洒、嗜烟、吸毒也可引起性功能障碍。
(二)诊断
勃起功能障碍诊断依靠病史及体格检查、实验室检查以及特殊检查。
1.病史
(1)现病史：现病史是诊断疾病的重要依据，其对勃起功能障碍的诊断尤为重要，但是，由于受传统观念的影响。勃起功能障碍患者往往难以启齿，故首先要设法给患者创造一个安静合适的就诊环境，建立患者对医师的信任，以使患者客观、详细地反应其勃起功能障碍的发生发展过程及其严重程度，既往的诊治经过与结果等。尤其应设法搞清以下几个问题。
1)勃起功能障碍程度：是不是勃起还是勃起不坚或勃起维持的时间太短难以达到满意的性生活。依据勃起功能国际问卷(IIEF-5)可初步评估其勃起功能障碍程度。轻度指既往3～6个月间性生活中有少数几次发生勃起功能障碍，IIEF-5评分在12～21、中度是指有时或大约一半的时候性生活时不能勃起或维持勃起，IIEF-5评分在8～11分、重度指多数性生活时不能勃起或维持勃起，IIEF-5评分为5～7。也称为完全性动起功措障碍(表11-1、表11-2)。
表11-1 勃起功能国际问卷
表11-2 勃起功能国际指数积分评价
2)是心理性还是器质性勃起功能障碍
①心理勃起功能障碍的病史特点为：勃起功能障碍起病比较突然、往往在特定的情景及场合下发生，而在另外场合或情景却能正常勃起(如手淫等)，有明显夫妻关系，情绪和社会等精神心理诱发因素，患者仍保持有良好的晨间和夜间勃起。
②器质性勃起功能障碍的病史特点为：勃起功能障碍在不知不觉中发生，且逐渐加重或在手术、外伤或服用某种药物后发生，在任何情景和场合均不能达到满意勃起和维持足够时间，患者无晨间和夜间勃起或虽有但明显减弱，患者的性欲及夫妻关系正常，无明显的社会等精神心理致病因素。
(2)社交、婚姻及性生活史：患者的社会状况、工作紧张与疲劳程度、人际关系、经济收入、婚姻状况、夫妻关系、对性的认识与教育程度，有无忧虑、恐惧、罪恶感及焦虑、沮丧等状况以及害怕性交失败等心理状态，性传播疾病病史和患者对此严重性的看法，均可影响性生活，导致心理勃起功能障碍。
(3)IIEF等勃起功能障碍症状评分：1997年Rosen设计了国际勃起功能评分(IIEF)，为了便于门诊患者陈述其勃起功能障碍的程度，沟通患者与医师间的联系及提高门诊工作效率，1998年Rosen按勃起功能障碍定义，将IIEF的15个问题简化成只有5个问题的勃起功能国际问卷表，它涉及勃起功能及维持勃起的信心各1个问题；若以评分≤21诊断勃起功能障碍，>21诊断无勃起功能障碍，其敏感度为98%，特异性为88%。
请根据过去6个月内的情况评估。
2.体格检查 全面的体格检查也是诊断勃起功能障碍所必需的，其目的在于发现与勃起功能障碍有关的神经系统、内分泌系统、心血管系统及生殖器官的缺陷和(或)异常。
3.实验室检查 血常规、尿常规、空腹血糖、高低密度脂蛋白及肝肾功能检查对发现糖尿病、血脂代谢异常和慢性肝肾病是必要的，其他检查还有生殖激素测定。
(1)激素测定：包活血浆睾酮(T)、黄体激素(LH)、促滤泡激素(FSH)、催乳激素(PRL)、雌二醇(E)、甲状腺素等测定。①LH增高，T下降病变位于睾丸；②LH、T均降低病变在垂体；③LH、T降低，PRL增高，病变在下丘脑；④T增高伴有T、T同时增高，是隐匿性甲状腺功能亢进的表现。
(2)血糖及糖耐量测定：可肯定是否为糖尿病所致的ED。
(3)血脂测定：动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病及肝肾疾病等血脂均可升高。血脂升高是造成动脉性ED的因素之一。
4.特殊检查
(1)夜间阴茎胀大试验(NPT)：健康男性夜间做梦时常伴快速眼球运动而出现夜间阴茎勃起，每晚平均有3次以上，其总时间约100分钟。这是由于中枢神经系统传导冲动到骶神经丛引起勃起所致。其生理意义除可把较多氧气带入阴茎外，临床上可帮助区分心理性勃起功能障碍，还是器质性勃起功能障碍。因为所影响勃起功能的情绪、焦虑等精神心理因素在熟睡时并不存在，故凡由心理性原因引起的勃起功能障碍患者，仍会有正常夜间勃起(NPT)。相反，血管性、神经性和内分泌性勃起功能障碍患者夜间勃起次数减少，硬度也明显减弱。然而器质性勃起功能障碍患者早期也许仍然会有NPT，另外因焦虑、抑郁引起心理性勃起功能障碍同时也影响睡眠质量而出现不正常NPT。故临床解释夜间阴茎勃起试验结果时也应综合分析。夜间阴茎勃起试验方法有：①纸带式Snap-Gauge试验；②硬度测试仪；③VLSER勃起功能障碍分析仪。
(2)阴茎肱动脉血压指数(PBI)：采用袖珍多普勒超声监听仪的探头置于阴茎背侧皮肤表面，调整位置和角度，听到扑动声音后，将围拢阴茎根部的小型血压测量袖带充气，按测肱动脉血压方法分别测出两侧阴茎海绵体内动脉血压。PBI=阴茎动脉血压/肱动脉血压。若PBI>0.75，表明阴茎动脉血流正常；若PBI<0.6，提示阴茎动脉血流异常。心理性EDPBI>0.75。
(3)阴茎海绵体注射血管活性药物试验(ICI)：目前常用的药物有：罂粟碱，酚妥拉明，前列腺素E、血管活性肠肽及VIP等。不同药物作用机制不同，但最终均导致阴茎海绵动脉及海绵窦平滑肌松弛，血流阻力减低，使海绵体动脉灌注增加，海绵窦膨大，压迫回流静脉，使海绵体静脉回流降低，导致勃起。阴茎海绵体注射血管活性药物。分别测量注药前后的阴茎长度，周径以及站立位阴茎与大腿的夹角(勃起角)。勃起角>90°，收缩盆底肌肉有阴茎运动者，说明硬度好，无血管病变，心理性勃起功能障碍，属于此类；<60°以下提示血管性勃起功能障碍；60°～90°为可疑血管病变，需作其他检查。
(4)彩色双功能超声检查(CDD)：该检查无创伤，高频探头显示阴茎海绵体、尿道海绵体及白膜，提供实时图像，观察阴茎有无病理性改变。同时可获得高分辨率的阴茎血管图像，测定血管的内径，记录疲软状态下阴茎动脉的管径及任何血管壁的钙化、CDD评价阴茎内血管功能的常用参数：动脉收缩期最大血流流率(PSU)，舒张末期血流流率(EDU)，阴力指数(RI)PSU是评估阴茎动脉血供功能的主要指标，EDU是评估阴茎背静脉闭合功能的重要指标，RI指(PSU-EDU)/PSU的比值，正常人RI平均值为0.99。RI明显降低(0.8)时，应考虑静脉漏的存在，心理性勃起功能障碍CDD正常。