腰椎滑脱症

椎体一侧或两侧的椎弓根峡部或关节突间区的骨质失去其连续性称之为椎弓根崩裂，如果有断裂椎弓上方椎体向前滑移的畸形称为脊椎滑脱症。这病变在1853年由妇科医师Kilian首先报道，当时以为主要发生在妇女患者身上，但现在了解到男性的发病率较女性高。易发部位是在腰骶部。

(一)发病原因和分型

一般认为是第5腰椎骨化的重要变异所致。原来是每个椎弓根只有一个骨化中心，而有些人的椎弓根上有两个骨化中心，一个发展为上关节突和椎弓根，一个发展为下关节突，椎板及棘突的一半，如这两者不相愈合，就可以造成峡部不连接。Willis发现这个部位的动脉亦有升降两支，故骨的发育也可能按此模式呈扇形向两个方向发育，中间是个缺陷，由此造成脊柱后部包括棘突、椎板、下关节突与椎体分离，仅有透明软骨相连。病症常发生在第4腰椎，偶在第3腰椎，所以脊椎滑脱常发生在L、L或腰骶关节之间。但是大量的婴儿尸体解剖上并未能证实上述的发育缺陷的观点，临床上亦未发现新生儿的椎弓根峡部不连接。所以有学者解释在关节突间区的缺损并不是由于骨化异常所致，而是由于直立位置的结果，该处受到过度的应力，故其性质为疲劳骨折。由于腰椎有生理性前凸，L向前下方倾斜，自上而下的体重压力在椎体后关节处分为两个分力：一为垂直压向椎间盘的挤压分力；另一为滑向前下方的分力。L的下关节突以其尖端作为支点，经常对L峡部施加前下方向剪力，椎弓根峡部同时受上椎体的下关节突下压力和下椎体上关节突的上顶力作用，久而久之可使该部骨质不断受到磨损，发生疲劳骨折。此外，也有不少患者有明显的创伤史，X线片上可见在骨缺损区两端骨边缘有骨吸收，并有骨痂形成及骨硬化等骨折后的修复表现，所以有人认为造成峡部断裂的原因是由于创伤直接引起的。总之，对椎弓根崩裂的发病原因尚未完全明了，可能是多种原因所致。可以认为椎弓根峡部的断裂多后天性，在关节突间区或椎弓根峡部，或两者同时薄弱，或具有发育上的缺陷再加上慢性劳损或应力骨折而引起，较少的情况下，亦可因急性损伤或先天性峡部缺损所致(文献上有个别峡部先天性缺陷的病例报道)。

有椎弓根崩裂而发生脊椎滑脱者称为真性滑脱，但也有不少有滑脱情况的患者，并不能发现有椎弓根峡部的断裂，这种滑脱称为假性滑脱，大多发生在年龄较大者，有椎体退行性变者，滑脱的程度也较轻。

Wiltse根据脊柱滑脱症的可能病因分成下列五种来叙述。

1.发育异常性 由于上段骶骨的先天性发育异常或发育不全(包括骶骨小关节突、第5腰椎的神经弓和小关节突等)，因而腰骶关节就不能忍受向前滑移的应力，使第5腰椎及上段脊柱滑向骶椎前方。这种滑脱一般不超过Ⅰ度(25%)。此型的男女之比约为2∶1。

2.峡性 又可分为：①溶骨性。这是50岁以下者最常见的类型，可见峡部有骨缺损，至于其缺损的性质是争论最多的问题。先认为是先天性的但又未被证实，Wiltse认为是疲劳骨折所致。因为有人统计5～7岁儿童的椎弓根崩裂的发病率与成年人的发病率相比，后者虽稍高，但增加范围不大。他们认为儿童在5～7岁后开始在直立位做剧烈活动，就有可能产生疲劳骨折。至于骨折是发生在伸位还是屈位仍不清楚，此型大多发生于男性，并有明显的遗传因素；②椎弓根过于纤长，薄弱。滑脱情况与溶骨性相似，但无骨质缺损和断裂，第5腰椎的关节突间区相当长而纤细。其原因可能是反复多次的微细骨折后又愈合的结果；③椎弓根骨折，常有明显的创伤史，无遗传性，也可能是骨折造成了溶骨性破坏，但无滑脱。

3.退行性滑脱 为假性滑脱。很少发生在50岁以下者，而且在L之间滑脱者的可能性要较其他节段高6倍以上，常伴有第5腰椎骶化，横突肥大假关节形成等。这种小关节突失去连续性的原因是脊椎后关节的骨关节炎及椎间盘的退行性变所致。此型的男女之比为1∶4。

4.创伤性 指由于创伤造成的椎弓根骨折(任何部位不一定在峡部)而发生半脱位，最后导致滑脱。

5.病理性 成骨不全，关节挛缩症及Paget病等。

从病理生理角度上来看，L的下关节突与骶骨的上关节突组成的关节，有阻止任何使椎体向前滑移的力量的作用，但如果这组关节骨结构的连续性受到破坏，则负重时及腰椎前屈时所产生的向前滑移的剪力增加，它就不能起到阻止的作用。这种滑移的过程是缓慢的，渐进的，可能需要数年。这类患者在弯腰时常可以听到腰部有弹响声，这往往意味着椎弓根峡部受到新的应力而进一步受到损伤，滑移的程度正在缓慢但持续的进行着。

(二)临床表现

1.症状 一般在20～30岁时症状开始缓慢出现，主诉为下腰痛及下肢痛，多为间歇性钝痛，偶有为持续性。一般并不严重，劳累后加重，休息后减轻，但大多数年青人并无症状，而在1次或反复多次的损伤后，或在1次长期的运动之后，逐渐产生腰部疼痛并放射至两下肢，最初位于大腿或臀部，以后向骶髂关节及小腿放射，少数患者诉腰部脊柱有不正常的凹陷及走路摇摆。

2.体格检查 严重的患者躯干变短，在肋缘与髂嵴之间有一条横行的皱纹，肋缘与髂嵴、剑突与耻骨联合之间的距离变狭窄，骶骨突出，Michaelis骶尾窝不对称。两侧股骨大粗隆连线长度变长，形态亦发生变化。这种椎体前移所造成腰部的畸形呈锐角型而不是徐缓型，与正常的腰椎前突增大造成者不同，骨盆前后径减小，髂前上棘向背侧旋转。患者常有程度不等的脊柱侧弯及旋转畸形。脊柱屈曲受限但侧方运动不受影响，在腹部扪诊时，腹壁薄者可扪及突出的第5腰椎椎体前缘。

(三)诊断

X线检查是诊断椎弓根崩裂和有否脊椎滑脱的惟一依据，极为重要。每个患者均应拍摄正、侧及左右两斜位片、共4张。正位片较难发现有异常，在严重者可见椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平的间隙，约2mm，多为双侧性。侧位片有较大的诊断价值，在大多数患者可见椎弓根后下方有一个由后上伸向前下方的透光裂隙，其宽度与滑脱程度有关，即滑脱越明显，裂隙越宽大。在某些患者虽然看不到裂隙，但峡部细长。由于滑脱而使椎体不稳定，在过伸及过屈位的侧位片上可见椎体间活动度增大，患椎下方的椎间隙变狭，椎体边缘骨质硬化及唇状增生。如在骶骨前缘角上与骶骨关节面作垂直线，在正常时第5腰椎椎体的前缘应在此线之后，假如腰5前缘在此线上或在其前方均表示有滑脱，此线称Ullmamn线。Meyerding将滑脱的程度分为4度，以滑脱1/4椎体为Ⅰ度，如全部滑脱，即L椎体移至S的前方称Ⅵ度。从临床上来看，Ⅰ～Ⅱ度者占绝大多数。X线斜位片是显示椎弓根峡部有否断裂最清楚的投影，可用左右斜位来区别哪一侧椎弓根有崩裂。正常椎弓根及附件在斜位片上的投影像一条小狗：狗头为同侧横突，狗耳为上关节突，狗眼睛为椎弓根的纵切面，狗颈(重点观察部位)即为关节突间区或称峡部，狗的身体为椎板，前后腿为同侧及对侧的下关节突，狗尾为对侧横突。如有椎弓根崩裂，但在狗颈部可以看到一条裂隙，犹如这条小狗被戴了一条项圈，相当形象化。如裂隙较大而发生椎体滑脱，犹如狗颈被切断。所以在疑有椎弓根崩裂的患者，两个斜位X线片是一定要拍摄的。