骨骺损伤

小儿骨折中大约15%涉及骨骺损伤，男孩比女孩多，这是因为男孩受创伤的机会较多，而且男性骺板闭合的时间较女性晚，部分骨骺损伤可造成骺板早闭，引起骨骺生长障碍，产生肢体畸形和短缩。除了创伤，细菌感染和其他疾病也可引起本病。

一、小儿骨骺解剖生理

小儿骨骺处于生长和成熟的过程中，骨的关节端由关节软骨、骨骺、未闭合的软骨板-骺板和干骺端组成。

关节软骨是未成熟的透明软骨，它的营养由关节滑液供应，部分营养也来自骨骺核的松质骨，但成熟软骨的营养主要来自滑液，骨与软骨交界处的软骨下骨板成为血运的屏障。出生后胎儿长骨骨端，先后在其中央出现次骨化中心即骨骺，产生骨组织，逐渐向四周扩展，一端永远保留软骨，即上述关节软骨。介于骨骺与于骺端之间的软骨叫骺板。

骺板软骨在很长一段时间内仍保持增殖能力，使软骨不断增生，软骨同时退变后骨化，不仅使骺板软骨保持一定厚度，而且骨化的过程，使骨干不断增长。青春期后，骺板软骨失去增殖能力，完全骨化，形成骺线残存着，长骨即停止生长。

骺板结构根据组织学和功能特征可分为三层：生长层、成熟层和转化层。生长层与骨的纵向和横向发育有关。开始，软骨细胞很小，但血管丰富，提供未分化细胞，细胞生长缓慢。逐渐地，软骨细胞分裂增殖，细胞的纵向与横向均变大，沿骨长轴排列成柱状生长。将生长层分为静止区和柱状区。柱状细胞区占据骺板厚度的一半。进入到成熟层，软骨细胞肥大失去增殖能力，本层的细胞基质变薄，软骨基质发生钙化。该层分为肥大区和钙化区，最后一层为软骨细胞转化层。

对成熟软骨细胞的结局有两种不同学说，一种说法，软骨基质的钙化，是软骨细胞缺乏营养退化死亡，但该层有血管长入，为骨化提供必要的成骨细胞；另一种看法是软骨细胞转变为成骨细胞，成骨细胞包绕在残留的钙化软骨基质周围产生骨组织，形成骨小梁，该层为血管长入区和骨化区。在于骺端这种骨小梁叫原始骨小粱，存留短暂，陆续被破骨细胞破坏吸收，新的骨小粱形成，经过塑形而逐渐成热。成骨过程由次级骨化中心逐渐向骨干两端扩张，使骨不断加长，但次级骨化中心的扩展又依靠骨干两端软骨细胞不断增生和成熟。

二、骨骺损伤的诊断

凡小儿在骨的一端创伤以后出现肿胀、疼痛时，都要警惕骨骺损伤的可能，须拍X线片，至少要拍正、侧位片，必要时加摄正常侧肢体作为对照。根据X线表现将骨骺损伤分为Ⅰ～Ⅴ型，这种分类考虑到损伤机理；区分骨折线通过不同的骺板细胞层；预测对骨生长的影响程度，因此具有很大的临床意义。

Ⅰ型：该型从X线片上看不到骨折线，骨骺和骺板细胞与干骺端分离，断面呈波浪形，经过成熟层的肥大区和钙化区骺板生长层的原始芽胚细胞和骨骺相连，没有受到损伤。这种损伤多由剪切暴力所致。骺板的成熟层较薄弱，容易在这里发生分离。

Ⅱ型：多见于幼小婴儿，因为他们骺板的厚度相对比较厚，而骨骺核比较小。一般说来，骨骺分离的移位较其他类型的骨骺损伤要小，因为患儿年幼，他们的骨膜肥厚，附着在骺板四周(Ranvier带)，阻碍着移位，这时诊断主要依靠临床表现。

Ⅲ型：这类损伤，从关节面经过骨骺，先后通过骺板的静止、分裂、柱状到肥大和钙化区，最后在该区骨骺分离即关节内骨折加骨骺分离。这种损伤不常见，由关节内切剪力引起，通常出现在胫骨远端。

Ⅳ型：骨折线涉及到关节面、骨骺、全层骺板和部分干骺端，即关节内骨折加骺板和干骺端骨折。如果次骨化中心小，Ⅳ型损伤不容易识别，可能误为Ⅴ型损伤。如果有较小的干骺端骨片，而临床上和X线片证明没有骨骺分离，则应诊断为Ⅳ型。

Ⅴ型：由于强大的挤压暴力，使骺板的软骨细胞压缩而严重破坏。这种损伤少见，但是后果非常严重，常导致骨生长畸形。由于损伤没有什么移位，X线很难诊断，常误为“扭伤”，直到以后有生长障碍时，回忆既往损伤史，才想到本病。除机械因素外，还可由电击伤和射线辐射造成，前者是热效应，后者是缺血坏死所致，凡小儿肢体坠落性损伤或涉及到骨骺附近的损伤，而X线拍片无明显异常，但疼痛和肿胀持续一段时间，即应警惕有骺板挤压伤的可能，需向家长说明发生骨生长障碍可能性，定期随访，以便早期发现畸形。同时，患儿不负重3周，以免进一步加重损伤。