腰椎不稳

腰椎不稳定是指腰部椎间关节在正常负荷下，不能维持其生理解剖关系的能力。所谓正常生理负荷，即该负荷不至引起脊髓或神经根的损伤，也不引起疼痛及脊柱畸形的发展。美国矫形外科医生学会定义为：对承受负荷的异常反应。即运动节段的活动范围超过正常限制。

(一)病因

腰椎小关节面方向近于矢状面排列，尤其L与S关节为更甚。该解剖特征使腰椎伸屈活动范围较大，而局部的侧弯和旋转活动范围则明显受限。腰部活动范围：在屈曲时从L的活动量为5%～10%；L为15%～20%。而L～S达60%～75%。因此该节段负有巨大的生物力学需求。腰椎区前纵韧带较发达，纤维环又占椎间盘面积的50%～70%，由于前纵韧带与纤维环的附着关系，所以对临床稳定起主要作用。后纵韧带不如前纵韧带强韧，小关节在腰椎稳定中也起关键作用。发育良好的小关节囊在腰椎的轴向旋转和侧屈活动中起重要稳定作用，Sullivan & Farfan(1951年)在实验中显示，腰椎旋转≥30°时可导致神经根损伤，所以临床上腰椎发生移位时要怀疑小关节是否已发生骨折或骨折脱位可能。

由于腰部负荷和活动量大，尤指下腰部。其椎间盘源性的疾病发生率就高，椎间盘的退变，必波及小关节的稳定，致小关节退行性变的开始时间也较其他关节为早。表现L～S椎体间易发生狭窄、松动及失稳等征象。小关节的退行性关节炎在X线片上显示小关节间隙狭窄、增生。这意味着椎间盘与韧带退变发生的时间比此改变更早。

髓核退变主要表现为含水量降低。当胎儿出生时，纤维环和髓核的含水率分别为70%与80%；发育至成年后则为70%与80%；至35岁左右，纤维环降至65%，髓核变为75%。失水后纤维环及髓核的体积相应萎缩，椎间盘高度丧失，继而引起椎节间的松动和失稳。正常状态下，椎管内的马尾神经与神经根处于自然松弛状态，一旦椎间隙变窄，椎体间的后纵韧带与椎板前方的黄韧带必然因松弛凸向椎管。导致神经根与马尾神经受刺激或压迫。椎节间的松动与失稳也出现类似的病理刺激，再加上椎间关节及小关节的退变、增生、骨赘形成与后突的髓核，增厚的黄韧带等共同形成对椎管的压迫，从而产生一系列临床症状与体征。

腰椎临床不稳的特点是：与颈、胸段相比，其神经并发症的发病率更低一些。马尾神经的康复相对较颈胸段脊髓损伤的康复更容易。但由于腰部的负荷较颈胸段大，退变发生较早，所以继发性腰腿疼痛、畸形、残疾也多见。

由于退变引起腰椎逐渐发生不稳和移位。长期存在的滑脱，可导致纤维环的广泛延长变形，更促使了腰椎不稳。如此形成恶性循环。创伤使椎体发生严重的楔形变也导致腰椎不稳。由于感染、肿瘤或手术等破坏了后纵韧带的完整性，也可导致腰椎不稳。

(二)临床表现

腰椎不稳的临床症状和体征很多，在早期轻者症状多不明显，重者呈现腰椎滑脱症，因其不伴有椎弓峡部崩裂，称为“假性滑脱”症状。

1.轻微的活动即引起突然的腰痛，但疼痛时间短暂，改变体位或姿势疼痛可缓解，常不伴有腿痛。

2.腰部在屈伸活动时出现“绞锁”症状，平卧后症状减轻或消失。

3.久站立后腰痛出现，由于腰椎椎节松弛，久站后腰部负荷加重，需借用依托以减轻腰部负荷。

4.根性刺激痛，由于椎节松动，脊神经根易受牵拉，常伴有一侧下腰痛，近侧坐骨神经痛。

(三)检查

1.X线平片显示腰椎各节段退行性变的证据，拍屈-伸动力性侧位片以观察椎节松动的程度，椎节移动在3mm以内，与邻近椎间隙成角不超过15°为正常，反之则高度怀疑存在不稳。

2.椎间隙狭窄 L椎间隙狭窄可能与腰痛有关，而且与神经症状，如麻木、坐骨神经痛等也密切相关。静态X线片显示运动节段有不稳，而动态X线片上可能未见异常，与肌肉痉挛干扰有关。在X线片上显示非对称性椎间隙塌陷也是节段性不稳的另一种提示信号。

3.骨赘有二种形成方式，一种叫牵拉骨赘，一种叫钳形骨赘。牵拉骨赘是纤维环最外层受不正常应力所产生。而钳形骨赘是椎体对压缩负荷的生理反应，以期达到脊柱稳定，与体力劳动和长期过度负荷有关。

4.脊椎骨排列紊乱 X线片上显示L比L向前移位，并称为假性滑脱，也有学者观察到是L比L向后滑移，另外还见到轴向旋转畸形。在平片上见到椎弓根旋转，棘突偏移中线，Now man和Store观察到退变性滑脱每十年平均进展2mm。有学者发现进展性滑脱的患者有明显的症状，也有许多患者存在退变性滑脱，但并无下腰痛症状。在退变性腰椎滑脱病例中L节段滑脱较多见，由于腰4位于髂嵴连线位置上，腰5横突长椎体又下沉构成腰骶关节稳定性好，所以下腰椎与骨盆构成稳定的解剖特点，也给L、L椎体间关节增加扭转和轴向旋转的力学应力，从而导致L水平的退变性滑移。

(四)临床表现

退变性腰椎不稳的患者几乎都有腰痛伴有含糊不清的臀部及大腿部酸胀、乏力，体位改变或劳累后加重，由此证明退变节段已不能正常负重。腰痛及坐骨神经痛是腰椎不稳的主要表现，特点是急性发作，疼痛剧烈，持续时间短，经休息、制动及物理治疗后可在4～5日内缓解，但容易复发疼痛常为双侧性。疼痛由下腰部和臀部向腹股沟及腿部放射，很少波及膝以下。

(五)诊断

腰椎不稳参考诊断标准：

1.动态侧位X线片示椎体向前或向后滑移大于3mm和(或)椎体在伸屈过程中旋转活动度增大，L～S节段大于20°，其上位节段大于15°。

2.反复发作的下腰痛。

3.活动或轻微的用力即可引发下腰痛。

4.休息或用围腰、支具外固定治疗可缓解。

5.腰椎内固定手术史。

以上几项若满足前两项，同时满足后三项之一者即可诊断临床不稳。