分娩性臂丛神经损伤

(一)病因

胎儿超重(大于4000g)、胎位异常及助产技术不当是分娩性臂丛损伤的三大因素，超重及胎位异常易使分娩时颈肩区受到暴力牵拉而产生分离作用，常为肩部卡在耻骨联合后方而头侧屈，或臀位产时头卡在骨盆内而用力牵拉一侧身体致臂丛损伤。

(二)临床分型与诊断

传统的Erb-Duchenne(上干型)和Klumpke(下干型)已由Tassin(1984)的根据产瘫病理解剖特点的四型分类法取代：

第一型：C、C损伤，表现为典型的Erb麻痹：肩外展、屈肘不能。通常第1个月内开始恢复，4～6个月可完全恢复。病理上多为Sunderland神经损伤Ⅰ~Ⅱ型(轴索传导中断或轴索断裂)。

第二型：C损伤，表现为肩外展、屈肘、伸腕不能。大多数病例从6周以后开始恢复，但至6～8个月仍可遗留肩关节的内收内旋畸形，6岁时常有肱骨短缩2～3cm。病理上C、C多为Sunderland神经损伤Ⅱ～Ⅲ型(Ⅲ型：神经纤维断裂)，C为Ⅰ～Ⅱ型。

第三型：C和T损伤。表现为全上肢瘫痪。但Horner征(-)。此型常留有肩关节内收内旋挛缩畸形及肘关节30°的屈曲畸形，常有较明显的肱骨短缩。C、C常为断裂(Sunderland Ⅳ～Ⅴ型，神经束或神经干断裂)。C为SunderlandⅢ型，但C、T累及较轻(SunderlandⅡ～Ⅲ型)，因此手功能在数月以后仍可逐渐恢复。

第四型：C和胸损伤伴Horner征(+)，此型C常为断裂，C常为撕裂，而T可为不全损伤，也可存在撕脱与断裂的各种组合，此型几乎无自然恢复的可能，常伴有明显的肱骨短缩。上述分型通常在出生后2～3周进行，以排除某些极轻微的损伤。

由于产瘫的病理机制与成人臂丛损伤的机制不同，患儿常出现肩关节内收内旋畸形，严重影响肩关节功能。产瘫的肩关节障碍分为三型：

1.动力型 主动肌萎缩。表现为三角肌、冈上下肌等收缩无力；此型的治疗以修复神经功能为主。

2.阻力型 拮抗肌挛缩或与主动肌的同步兴奋—表现为肩胛下肌、大圆肌、背阔肌的挛缩或大圆肌、背阔肌与外展外旋肌(三角肌、冈上肌、冈下肌等)在肩外展时同步收缩。其机制可能在肩关节内收内旋肌肩胛下肌、大圆肌及背阔肌同时接受上干及中下干的神经支配，而产瘫的常见表现是下干损伤轻于上干，故上述几块肌肉的恢复总是大于受上干支配的外展外旋肌的恢复，这种肌力恢复的不平衡是引起肩关节内收内旋挛缩的主要原因。同步收缩发生的主要原因可能在于婴儿的神经膜细胞尚未完全发育成熟，神经再生时的趋化性较差，故导致两个再生神经的交叉支配。临床上，肩胛下肌挛缩导致肩关节内旋为主的畸形，进一步发展成肩关节向后半脱位乃至全脱位：患肢呈“索小费”动作，中立位被动外旋肩关节受限(≤40°)；大圆肌、背阔肌挛缩导致肩关节内收为主的畸形。检查时将患肢被动外展上举，可发现肩关节下部有牵制感伴下盂肱角(正常为140°～150°)的明显缩小(甚至只有30°)。

同步收缩的诊断需采用四道程肌电图仪：将四个刺激电极分别插入三角肌、肩胛下肌、大圆肌、背阔肌，嘱患儿用最大力作肩外展，记录上述四块肌肉的收缩幅度。正常情况下，三角肌、冈下肌收缩时，大圆肌、背阔肌应是松弛的，反之亦然。但在同步兴奋时可发现在肩外展上举时这四块肌肉同时有收缩波幅，有时大圆肌、背阔肌的波幅甚至高于外展外旋肌的波幅。

术前肩关节标准正位X线片及腋窝轴位片可明确有无脱位及肩峰、喙突过长、关节盂变浅、畸形等肩关节的继发性病变。阻力型的治疗以去除阻力、功能重建为主。

3.混合型 既有动力肌力量不足又有拮抗肌孪缩或向步收缩。此型的治疗以去除阻力、恢复动力神经的功能或同时行功能重建术为主。

肘关节由于肱二头肌与肱三头肌的肌力恢复不平衡，可产生屈曲畸形，桡骨小头半脱位。前臂旋前畸形较常见，少数也可发生旋后畸形。腕关节可呈屈曲及尺偏畸形。手明显小于正常，可有猿手畸形或虎口挛缩。