化脓性脊柱炎

一、概述

化脓性脊柱炎较少见，占所有骨髓炎的4%。多发生于青壮年，男多于女，儿童与老人也可发病但甚少。发病部位以腰椎为最多，其次为胸椎、颈椎。病变主要侵犯椎体，也可侵犯椎间盘并向上下椎体扩散，少数同时侵犯附件或单发于附件。常见于成年人，男性多于女性。

二、病因

脊柱化脓性骨髓炎多为非特异性感染。一般由细菌经血循环传播引起，最常见的致病菌为金黄色萄葡球菌，其次为链球菌、白色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等也可致病。其原发感染病灶可为疖痈、脓肿和泌尿生殖系下段的感染，少数为创伤、椎间盘手术或腰椎穿刺等手术后感染所致，亦可由脊椎附近的软组织感染如肾周围脓肿蔓延而来。

三、生理病理

脊柱化脓性骨髓炎一般始于椎体软骨下骨，也可起自椎体中心、骨膜下及附件。椎骨虽有骨破坏，但骨质增生硬化更明显，周围韧带钙化明显，一般不产生死骨。椎间盘随后也被累及，被破坏，椎间隙变窄，严重者相邻椎体发生融合。

四、临床表现

起病急骤，尤其是儿童，出现持续寒战高热等脓毒败血症症状。往往在身体某些部位有感染病灶或手术后患者突感病变局部疼痛剧烈，脊柱活动困难，惧怕移动身体，不愿坐立和行走，被迫卧床。局部腰背肌痉挛、强直、肿胀、压痛明显，少数患者可在病变处出现畸形。可伴有贫血、食欲缺乏及体重减轻。

如病变累及神经根或交感神经，则可出现反射痛，出现直腿抬高试验阳性。病变严重者可压迫脊髓或马尾神经而引起瘫痪，尤其是颈椎化脓性骨髓炎患者，早期就可出现严重的脊髓损伤症状。瘫痪可在急性症状缓解后出现，甚至在患者已可起床活动后出现。

部分病例可形成脓肿，但较结核少见，其部位及蔓延途径随病变部位而不同。颈腰部的脓肿显示于外表或自行破溃形成窦道，而位于胸椎者则不明显。病变在腰部的患者可有大腿前侧疼痛或有股后肌紧张。

对于部分患者，特别是老年患者，症状常不典型，发病可呈亚急性或慢性，全身或局部症状都较轻微，体温微升或可无发热，直腿抬高试验也常呈阴性。但白细胞总数明显增高，细菌血培养常为阳性。

分三种类型：

1.急性期 多见于儿童，起病急，有全身中毒症状和局部症状。主要表现为寒战高热、谵妄、昏迷、恶心、呕吐、颈项强直，有酸中毒、失水、电解质平衡失调等情况出现。有全身炎症表现灶，血培养阳性，白细胞数增高，继之贫血，血沉快。有腰痛、肾区叩击痛、骶棘肌痉挛，神经根受压时有放射性疼痛至两侧腹股沟和下肢等现象。X线片在急性期1个月内无明显变化，同位素扫描可见局部浓聚现象，有助于早期诊断。

2.亚急性期 多见于成人，细菌有一定活力，毒性不高。患者有抵抗力，全身毒性症状轻微，有低热。全身和局部体征不明显，但有腰痛、骶棘肌痉挛和脊椎僵硬，活动不便，不能起床。白细胞和中性粒细胞轻度增高，血沉快，X线片示椎体骨质增生，但轮廓无改变。

3.慢性期 病程长，可能由急性转化而来，也可由于全身抵抗力强，细菌毒力低所致，全身和局部症状轻微，有时因软组织脓肿穿破至皮肤外形成瘘管、慢性窦道，久治不愈。可能有小死骨，为脊椎慢性骨髓炎。早期脓肿在胸椎可引起瘫痪，在腰椎有神经压迫症状。

五、诊断与检查

1.实验室检查

(1)血沉(ESR)是辨别或评价和临床监测椎间隙感染的最好的实验室检查。遗憾的是ESR不能确定诊断，只能提示炎性进程，如同大多数X线发现一样。在儿童脊椎骨髓炎患者中有71%～97%血沉升高，37%的成人骨髓炎患者，血沉超过100mm/h，67%超过50mm/h。然而，手术后ESR通常是升高的(约为25mm/h)，一般术后4周常常降至近乎正常。因此，如术后ESR持续升高4周不降，并伴有临床表现，则表明有持续性感染。

(2)C反应蛋白升高是感染的重要早期指征，C反应蛋白的敏感性较强，可明显升高。如果感染消除，检测值迅速恢复正常，这是这一检查的真正价值。

(3)白细胞升高，主要为中性粒细胞升高。在婴儿和体弱患者白细胞计数可能下降。脓液、病灶深处肉芽组织、窦道分泌物的细菌培养以及急性期的血培养结果可呈阳性。血培养阳性是有意义的，阳性结果常见于伴有发热的败血症活动期，得到阳性结果后常足以对骨髓炎作出诊断并进行治疗，但是这种情况较少。

2.放射学诊断 放射学诊断对脊椎感染常用的方法是X线检查。根据Waldvogel和Vasey报道，在感染后的2周至3个月放射检查可以有所发现，X线显示受累的椎间隙变窄，椎体终板发生不规则的破坏或丧失正常的轮廓，终板软骨下骨的部分有缺损或椎体外形改变，椎体骨质硬化性增生肥大。有的在脊柱受累的部位可见椎旁软组织块。晚后期可发现椎体塌陷，节段性后突畸形以及最终僵直。上述系列改变早期可在感染后2～8周出现，晚期则在2年以后出现。

起病于椎体边缘者，早期椎体上下缘出现骨质密度减低区，渐发展为边界模糊的骨质破坏区，椎体同时受累，骨质硬化变白，常有明显骨桥形成，骨桥较宽而致密，呈拱形跨越两椎体之间，颇具特征。如椎间盘破坏严重，椎间隙完全消失，邻近的受累椎体在愈合过程中可融合为一体，但椎体高度仍可保持正常。在儿童，经过治疗，椎间隙可部分恢复，相邻椎体因在生长期有炎症，血运旺盛，可较正常增大。起病于椎体中央者，一般只累及一个椎体，最初只有骨质疏松，但逐渐向周围发展，当发展到一定程度时，可出现病理性压缩骨折，椎体被压缩成扁平或楔形。未侵及椎间盘时，椎间隙不狭窄。有时骨质逐渐变白，可见椎体关节缘有骨刺形成。但发于椎弓及其附件者少见，早期X线表现为椎弓附件骨质疏松和破坏，晚期表现为边缘锐利的骨质增生和不规则的囊性透亮区，关节突关节亦可发生骨性融合。由于椎间盘手术引起的椎间隙感染，在X线上主要表现为早期相邻椎体关节面疏松、模糊、间隙略窄，继而骨质破坏、边缘粗糙、硬化、增生骨形成，最后间隙消失，发生骨融合。脊柱化脓性骨髓炎形成脓肿后，脓肿穿破骨膜，通过韧带间隙进入临近软组织，形成椎旁软组织脓肿。在颈椎可见咽后壁软组织向前呈弧形突出；在胸椎表现为一侧或两侧腰大肌阴影模糊或膨隆。这种脓肿不如脊椎结核的脓肿明显，通常不发生钙化。

3.计算机断层扫描(CT) 计算机断层扫描(CT)增加了X线平片观察范围。CT可以比较容易观察到软组织肿胀、椎旁脓肿和椎管大小的变化。CT所见与X线片观察所见相似可以发现椎体软骨下骨溶解性缺损，终板横断破坏导致横断面出现不规则变化或多个孔洞，不规则的融骨区附近出现硬化，椎间盘密度降低、呈扁平状，椎间盘周缘骨质破坏和硬膜及椎旁软区组织的密度情况。椎管造影后CT能够更加清楚的显示脓肿和骨质碎片对神经组织的压迫情况，并有助于确认感染是否累及神经结构本身。

4.磁共振成像(MRI) 高分辨率的MRI是诊断脊柱感染准确、快速的方法。MRI可辩认正常的与感染的组织，对确认感染的全貌可能是最好的。但是，MRI不能鉴别化脓性和非化脓性感染，也不能免去诊断性活检的需要。Modic，Masaryk和Plaushtek等人报道了37例椎间隙感染的患者中，MRI的敏感性为96%，特异性为92%，准确性为94%。为检出感染必需做T与T两个矢状面加权扫描。这些研究者描述了脊椎骨髓炎的MRI所见，并注意到T加权像椎体和椎间隙的信号强度降低。但椎间盘与邻近受累椎体的边界不能辨别。在T加权像中椎间盘呈高信号，但椎体信号明显减低。硬膜囊周围及椎旁的软组织脓肿呈吸收增强区，因而能够清楚辨认。常常可辨椎旁组织感染延及硬膜组织的影像，所以不需要再做脊髓造影。

5.放射性核素扫描 放射性核素检查鉴认脊柱感染也比较有效。这些技术包括：锝( Tc)骨扫描、镓(Ga)扫描、和铟(In)标记的白细胞扫描。锝骨扫描有三个基本相，即血管像、血池像和延迟静止成像。感染时，血池像可见扩散活性。延迟像可见扩散活性变成局灶性。这种显著反应可能持续数月。感染患者的骨同位素扫描总是阳性的，故对感染无特异性诊断价值。镓扫描是骨扫描检出骨髓炎的一种良好辅助手段。Modic等人报道，对于感染者以锝和镓扫描并用时，其敏感性为90%，特异性为100%，准确性为94%。单独用镓扫描不如并用骨扫描和镓扫描确认感染更为准确。放射核素也不能确认感染菌种的类型。因为镓同位素在急性感染中衰减很快，用于记录临床进展是有用的。

铟白细胞扫描在诊断脓肿方面是很有用的，但是不能鉴别急性与慢性感染。曾报道在慢性感染中铟扫描呈假阴性。因为放射性核素可积聚于任何炎性或非感染性损害。放射性核素扫描时肿瘤、非感染性炎症常常发生假阳性结果。铟白细胞扫描的最大的优点是能与各种非感染病变鉴别。例如对在MRI和CT扫描图像上看似包块或脓肿腔的血肿和血清囊肿进行鉴别诊断。这种鉴别对术后判断有无潜在感染具有重要意义。

6.诊断性活检 对于诊断不清的病变，进行穿刺活检是确认感染和鉴别病原的最佳方法。通过活检可以确定感染和致病因子，以便给予恰当的抗生素治疗。然而，穿刺活检技术不是百分之百的可靠。如果在活检之前即已进行了抗生素治疗或疾病发作已消退了一个较长时期后才做活检，可得阴性结果。即便行切开手术进行活检也可能得不到阳性结果。尽管不能分离出致病菌，但是病理检查可以证实炎症过程。发病时间长短，宿主的抵抗力，细菌的毒力，以前曾用抗生素治疗，行培养取材的解剖部位等等，都是能否成功分离出致病菌的影响因素。

穿刺活检是诊断脊柱骨髓炎的最常用方法，它常在行局麻后，在X线或CT的引导下进行操作。在儿童中穿刺活检时采用全身麻醉。据报道经皮穿刺活检的成功率在71%～96%；不正确的活检结果占0～20%；假阴性结果为4%～20%。如果活检前患者应用抗生素治疗，有高达25%的感染为阴性结果。

六、鉴别诊断

脊柱骨髓炎应与下列疾病进行鉴别：原发性或转移性恶性肿瘤、骨代谢性疾病伴有病理性骨折以及邻近和有关的组织如腰大肌、髋关节、腹腔和泌尿生殖系统等的感染。Kalen等人曾报道夏科脊柱关节病与脊柱骨髓炎相似。类风湿性关节炎、强直性脊柱炎也可有类似脊椎骨髓炎的表现。获得性免疫缺陷(AIDS病)可能是导致这些感染另一个潜在的因素。

本病需与脊柱结核鉴别，结核一般起病缓慢，为慢性进行性，有严重的骨质破坏，常出现驼峰畸形。X线表现为骨质破坏、椎体变形、边缘模糊、不规则、相邻椎间隙变窄。常见椎旁脓肿，周围可见钙化斑，破坏的椎骨中可有死骨，骨硬化少见。不形成化脓性脊柱炎式骨桥。

1.脊椎结核 为慢性进行性破坏性病变，病程长，一般有肺结核史。椎体呈破坏性改变，椎间隙狭窄，椎体可塌陷，并有软组织阴影，也可见死骨，骨质增生不多。

2.伤寒性脊椎炎 一般有伤寒史，血清肥达反应阳性，病程有急性到慢性，可能有胃肠道并发症。

3.强直性脊椎炎 全身和局部症状没有化脓性脊椎炎那么剧烈，疼痛范围广，从腰骶椎开始，类风湿因子阳性，血清黏蛋白和抗“O”增高。