尺神经损伤

(一)解剖特点

尺神经由C、T神经根纤维组成，是臂从内侧束的主要延续支。在上臂，尺神经无分支，它先位于肱动脉内侧，随后在下1/3处穿过内侧肌间膈而转到后侧。在肘后，尺神经位于肱骨内上髁与鹰嘴突之间的尺神经沟内，表面有一层坚厚的筋膜覆盖并先后发出尺侧腕屈肌支及指深屈肌尺侧半肌支。尺神经自尺侧腕屈肌二头之间，位于尺侧腕屈肌与指深屈肌之间，于腕上5cm处发出手背支，分布于手背尺侧半皮肤。在腕部，尺神经位于尺侧腕屈肌腱深面，经豌豆骨桡侧进入手掌。腕部尺神经分为两支：浅支发出小支到掌短肌后，再分为三支指掌侧固有神经，分布于小指两侧及环指尺侧，尺神经浅支支配手掌尺侧及尺侧一个半指掌侧的皮肤感觉。尺神经的绝对支配区为小指掌背侧区域。深支从小指展肌与小指短屈肌之间进人手掌深部，在骨间肌浅层沿掌深弓到手掌桡侧，沿途发支支配小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌、全部骨间肌、第三、四蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌的深头。尺神经与正中神经在前臂有交通支沟通的约占15%，即Martin-Grnber变异。主要有四种形式即前骨间神经的交通支到尺神经、正中神经干的交通支到尺伸经、正中神经干的交通支到尺神经深支及正中神经、尺神经各发交通支会合下行支配环、小指的指深屈肌。

(二)病因

其走行中任何部位均可由子弹损伤或切割伤。如损伤发生在上臂，毗邻的其他神经或肱动脉也可能损伤。在上臂中段尺神经相对受到保护，但在上臂远端和肘部经常由肘关节脱位，髁上或髁间骨折造成损伤。伴有骨折或脱位的尺神经损伤或由原发创伤直接引起或由骨折的多次复位所致，或由伤后一定时间形成的瘢痕造成。该神经最常在前臂远端和腕部损伤，原因可能是枪伤、切割伤、骨折或脱位。平时生活中腕部尺神经伤大多由切割伤造成。

神经牵拉、神经的半脱位或脱位也可以引起可能需要手术治疗的尺神经损伤。迟发性尺神经麻痹可由儿童的肱骨外髁骨折畸形愈合、肱骨内上髁骨折移位、肘关节脱位及神经挫伤造成。尺神经迟发性麻痹亦可发生在肱骨内上髁后方尺神经沟较浅、肱骨滑车发育不全或维持尺神经在尺神经沟正常位置的纤维弓薄弱，都会造成尺神经反复脱位或半脱位。

(三)临床检查与诊断

尺神经在肘关节近端离断引起下述肌肉麻痹：尺侧屈腕肌、小指和环指的指深屈肌、第3、4蚓状肌、所有的骨间肌、拇内收肌及小鱼际肌。偶尔尺神经在该水平完全离断，由于正中神经的异常支配，手内在肌功能可能正常。这种情况是由于支配手内在肌的神经纤维在前臂中段离开正中神经加入尺神经。尺神经在腕部完全断裂通常引起尺神经支配的全部手内在肌麻痹，除非在手掌有连接尺神经和正中神经的解剖变异(Riche-Cannieu吻合)。尺神经在腕部断裂，通常仅有拇指对掌肌、拇短屈肌的浅头或外侧头及第1、2蚓状肌保留功能。

在临床实践中，仅有三块肌肉，即尺侧腕屈肌、小指外展肌和第1骨间背侧肌可以准确地检查。这些肌肉的肌腹或肌腱(或两者)可容易看到或触摸到。有的医生试图根据熟知的肌肉功能检查另外的肌肉，但可能被误导，因为有的患者以其他肌肉很好地替代麻痹肌肉的功能。

尺神经支配的肌肉萎缩和小指及环指的爪状畸形通常是这些肌肉麻痹的确凿证据。然而，如果尺神经在肘关节近端损伤，因小指和环指的指深屈肌同时失神经支配而可能不出现爪状手畸形。在肘部及腕部都容易进行该神经原位电刺激检查。

感觉检查非常明确，尽管神经解剖变异可引起感觉表现混乱。只需要检查小指的中远节，这是尺神经的自主支配区。该处对针刺毫无感觉则强烈提示尺神经完全断裂。如对感觉检查有所怀疑，皮肤阻抗试验或碘淀粉试验将有所帮助。