子宮颈癌

子宫颈的恶性肿瘤，有来自宫颈上皮成分的宫颈癌，也有来自宫颈间质成分的肉瘤，本章仅就占宫颈恶性肿瘤绝大多数的宫颈癌进行讨论。

宫颈癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，国内多数省市统计占女性生殖器官恶性肿瘤的首位。一般乡村高于城市，山区高于平原，贫穷卫生条件差的居民发病率较高，但近年来有下降趋势。国外资料多较国内为低。

宫颈癌多发生在40～50岁，20岁以下很少见。由于宫颈与外界相通，故较易于发现，而且较早期的病例手术和放疗都有较好的疗效。本病的病因尚不完全明了，公认与早婚、早育、多产、性生活紊乱及病毒感染有关。

13．1．1 病理

(1)大体形态 好发于宫颈外口鳞、柱状上皮交界处，后唇较多见，大体形态分四型：

糜烂型：表面和宫颈糜烂相似，患处粘膜潮红、粗糙或呈小颗粒状，可有接触性出血。

菜花型：又称外生型，表面呈菜花状突起，多有出血和坏死。

结节型：又称内生型，癌组织向深部浸润，使宫颈变得粗大质硬呈结节状，表面可能为糜烂状，而出血坏死较轻。

溃疡型：癌组织向宫颈管内生长，宫颈组织被破坏，形成溃疡或空洞，易于出血。

(2)显微镜下形态

按组织来源分类：宫颈癌主要可分为鳞癌、腺癌、腺棘癌及鳞腺癌。

鳞癌起源于宫颈鳞、柱状上皮交界处的储备细胞，也可起源于宫颈阴道部鳞状上皮基底细胞，约占宫颈癌的95%。腺癌发生于宫颈管粘膜柱状上皮下的储备细胞，约占宫颈癌的4%。鳞腺癌指组织中有鳞、腺两种上皮的恶性形态。腺棘癌即恶性的腺上皮形态中含有良性的鳞状上皮成分，后两者约占2%。

按组织分化程度分级：一般分高分化、中分化和低分化三级。其分化程度与疗效及预后有关。

按组织发展阶段分类：一般认为首先上皮增生，进一步发展为非典型增生、原位癌和浸润癌。原位癌系指异型上皮已累及上皮全层而基底膜完整，间质无浸润，或累及腺上皮而腺上皮之基底膜尚完整。早期浸润癌指原位癌浸润基底膜，但其浸润深度不超过3mm者，亦未累及血管及淋巴管。浸润癌即癌组织已穿入上皮基底膜并已超过3mm，或虽未超过3mm，但已有血管或淋巴管浸润。

13．1．2 宫颈癌的扩散和转移

原位癌发展为浸润癌，平均病程为5～20年，一旦成为浸润癌，则可较快转移。

(1)直接扩散 即向邻近器官浸润性生长，向下可浸润阴道，向上可累及宫体，向两侧可扩散到宫旁组织，甚至可达盆壁。向前可累及膀胱，向后可累及直肠，但累及直肠者较少见。

(2)淋巴道转移 此为宫颈癌转移的主要途径。首先转至初程淋巴结——宫旁、闭孔及髂内、外淋巴结，再进入二程淋巴结——骶前、髂总、主动脉旁淋巴结，并由此再向上至胸导管、锁骨上淋巴结以及其它远端淋巴结。据统计，原位癌及Ⅰ期基本无淋巴结转移。Ⅰ、Ⅱ期淋巴结转移率为5%及25%左右。

(3)血行扩散 血行扩散仅见于少数晚期者，发生率约为4%左右。可转移到肺、肝、肾、脑等脏器，以转移至肺部为多见。

13．1．3 症状及体征

(1)症状

白带多：呈水样、脓性或血性。

阴道出血：较早期可表现为接触出血。晚期者出血较多，尤其大菜花型，坏死严重者淋漓不止，且有恶臭味。

腰骶部疼痛：多见于晚期患者。

压迫症状：膀胱直肠受侵或被压迫时可有排尿困难，里急后重，大便不利。宫旁有大的癌块时，可压迫输尿管引起肾盂积水，甚至发生尿毒症。

全身症状：晚期病人常有发热，一般在38℃左右，少数可达39℃。由于出血消耗而出现贫血、消瘦，甚至恶液质。肾功能障碍者有尿毒症表现。

转移症状：根据转移的部位、病灶严重程度出现不同的症状，而肺转移者可有咳嗽、咯血、胸疼；转移至膀胱及肾脏者可有尿血和尿毒症之表现。

(2)体征

全身检查：早期病例一般没有异常表现，晚期者可发现体表转移灶，如锁骨上、腹股沟淋巴结肿大等。

阴道窥镜检查：宫颈可有癌浸润的表现，如前述之糜烂、结节、菜花、溃疡型改变，也可见阴道壁不同程度的受侵情况。

内诊检查：双合诊检查可触及宫颈变硬，粗大，或有突起之块状肿物。除合并子宫肌瘤和宫腔积液外，子宫体一般不增大。三合诊检查是诊断宫颈癌所必须的方法，可了解后半盆腔及盆壁的受侵情况，如宫旁不同程度的增厚，呈条索状或团块状，弹性下降或消失，宫骶韧带有无浸润，以及盆壁有否受侵等，对决定分期非常重要。

13．1．4 临床分期

目前应用的分期方法有两种：一种是国际妇产科联合会提出的国际分期标准；另一种是国际抗癌协会提出的TNM分期法。目前临床最多用的是前者，其分期方法如下(图13－1)。

图13－1 子宫颈癌的临床分期

浸润前期癌 又称原位癌，上皮内癌，0期癌。在比较统计病例时，不包括此类病例。

浸润期癌

Ⅰ期：癌局限于宫颈

Ⅰ期：镜下早期浸润(肉眼不能辨认的癌)，癌组织已侵犯基底膜，但侵犯深度不超过3mm，亦无血管及淋巴转移者

Ⅰ期：其它限于子宫颈的浸润癌

Ⅱ期：癌浸润范围超出宫颈，但浸润阴道未及外1／3。浸润宫旁未达盆壁

Ⅲ期：无明显宫旁浸润，侵犯阴道但未达外1／3

Ⅱ期：有明显宫旁浸润，但未达盆壁

Ⅲ期：癌组织侵犯阴道已达外1／3。宫旁受侵已达盆壁，或有肾盂积水，肾脏无功能者

Ⅲ期：癌侵犯阴道外1／3，侵犯宫旁未达盆壁

Ⅲ期：癌侵犯宫旁已达盆壁

Ⅳ期：癌侵犯膀胱、直肠，或已超出真骨盆

Ⅳ期：癌侵犯膀胱或直肠

Ⅳ期：远处转移，如肺、肝、锁骨上转移等

13．1．5 诊断

(1)根据上述症状和体征。

(2)阴道细胞学检查 宫颈刮片染色找癌细胞，对宫颈癌早期诊断是很重要的。如方法妥当，阳性率可达80%以上。应注意在病变区或宫颈癌的好发部位(宫颈外口周围)取材。取材前先擦去宫颈表面过多的分泌物，用干燥的刮板和玻璃片，涂片后立即固定。

(3)宫颈和宫颈管活体组织检查 宫颈癌诊断必须有病理证实。可以在病变区活检。若在细胞学检查阳性或高度可疑癌而宫颈病变不明显时，可采用以下方法取材。

在阴道镜检查的可疑区活检：用特制的阴道镜可将宫颈组织放大数十倍，在可疑区咬取组织活检，可提高阳性率。

在碘试验异常区活检：即用碘液(碘化钾4g、碘2g加水至100m1)涂于宫颈表面，在不着色或着色不佳的部位活检。

宫腔及宫颈管诊刮术：将刮出的组织分别病检以区别宫颈癌和宫体癌。

宫颈锥形切除术：将切除之标本送检，这对诊断原位癌和浸润癌很重要。

(4)膀胱镜和直肠镜检查 有可疑膀胱、直肠受侵时，可做此检查，以了解癌扩散情况，对肿瘤分期有帮助。

(5)胸部X线检查 了解有否肺转移。

(6)如有条件，在病情需要时还可做静脉肾盂造影、淋巴管造影，放射性同位素及CT检查，以了解癌扩散的情况。

13．1．6 治疗原则

宫颈癌的主要治疗手段为放疗，其次为手术。子宫颈癌是恶性肿瘤中治疗效果最好的，也是放疗效果最好的。应根据患者的具体情况及设备条件选择。各期患者均可以做放疗。手术仅适用于原位癌，Ⅰ期及Ⅱ期中部分病例。就我国目前情况看，到医院就诊的病人多为中晚期，因此90%以上的病人只能以放疗为主。放疗是宫颈癌病人的主要治疗手段。化疗只适用于复发病例或远处转移病例，目前不能证明放疗加化疗或手术加放疗的优越性。

(1)原位癌及Ⅰ期病例的治疗 此期患者很少淋巴转移，因此如无手术禁忌，以手术治疗为最好，可行全子宫切除术(包括阴道壁2cm)或子宫次广泛切除术(不摘淋巴)，一般没有严重并发症。个别年轻要求生育者也可做宫颈锥形切除术。但放疗的效果与手术相同，不适于手术者也可用腔内放疗，治愈率为99%～100%。

(2)其它浸润癌的治疗 根据病人的情况选择手术或者放疗。

Ⅰ期及部分Ⅱ期的病例：可行手术(子宫广泛切除加盆腔淋巴摘除术)，也可放疗(体外和腔内合并应用)。二者五年生存率相似，可达80%以上。但手术技术要求高，适用范围有限，其优点是手术后复发者还可以再放疗，仍能取得一定疗效。放疗后复发再治疗则比较困难，疗效亦差。

Ⅱ期以后的病人：仅适用于放疗或以放疗为主的综合治疗。

(3)宫颈癌合并妊娠的治疗 宫颈癌合并妊娠者少见，但妊娠期病情发展很快，而且可有严重的感染出血，治疗时可根据不同情况选择适当的方法。

原位癌：可在产后自行消失，如患者要求保存胎儿者，可以观察至产后数月。否则可以及时子宫全切除，并可以保留一侧卵巢。手术的优点是保留内分泌功能。不宜手术者才选用腔内放疗。放疗方法简便，疗效好，但有引起绝经症状的缺点。

Ⅰ～Ⅲ期病例合并早期妊娠：可做根治术或放疗，放疗前先人流，或放疗中流产。中期妊娠者可先剖腹取胎，术后再放疗或即做根治术。

Ⅱ期以上病人：无论妊娠在何期，均应采取放射治疗。早期妊娠者放疗中间可自然流产，中晚期妊娠需要先剖腹取胎，待刀口愈合后再放疗，绝对不可以从阴道分娩，以免出现大出血危及生命。

(4)残端癌的治疗 子宫次全切除术后发生在残留宫颈上的癌，在处理上有很大困难。宫体已被切除，膀胱可能粘连在残端上，放疗的常规剂量即可引起损伤，再次手术亦有困难。目前多采用放疗，但需注意保护膀胱和直肠，而且尽可能在残留的宫颈管内置放射源，以增加A点受量。其放射总量应略小于同期宫颈癌的受量。

(5)复发癌的治疗 手术后盆腔复发者，可以放疗，以体外放射为主，适当加腔内照射仍可取得一定的疗效。如放疗后复发，原则上不宜放疗，但如首次放疗剂量不足，或只行体外放射者，可再行放射治疗。

放疗两年以上者可再给全量，否则只能适当补充治疗。再放射治疗病人易引起损伤，需特别小心保护正常组织。

13．1．7 放射治疗的方法

宫颈癌的放疗，应根据病人的期别、局部肿瘤的大小、生长方式及病理类型等不同的情况，设计不同的治疗方案，也就是个别对待的原则。

宫颈癌放疗的部位，应包括肿瘤原发区及盆腔淋巴转移区。腔内放疗针对前者其照射范围应包括宫颈、宫体、阴道及宫旁三角区。体外放疗针对盆腔淋巴引流区，主要包括宫颈、子宫、阴道旁组织及闭孔为中心的盆腔各组淋巴结。内外照射相互配合，以形成以宫颈为中心的有效放射区。临床病例，除了原位癌和Ⅰ．期病人很少有淋巴转移，可只用腔内放疗外，其它浸润癌均需加外放射。一般内外放射交叉进行。

(1)腔内照射 即将放射源放入体腔内对肿瘤进行近距离照射。阴道、宫颈、宫体等组织对放射线耐受量高，有可能给肿瘤致死量而周围组织无严重损伤。目前腔内照射常用的放射源有钴－60、铯－137。因铯－137源易于防护，且半衰期适宜，已代替其它放射源进行腔内放疗。腔内放疗的方法，按照放射源进入体内的方式可分为两种。

传统的手工操作式腔内照射法：将放射源容器分成可放进宫腔内的管状和贴近宫颈的排管状。前者分长、中、短三种，分别装入放射源20、40、60毫克镭当量的放射源。腔管外径4～5mm，治疗时可直接放入宫腔内。排管系将条形的放射源装入大小不同的小盒内，30～60毫克镭当量，使用时根据阴道弹性，可容性进行选择。

病人的准备：治疗前需检查病人的局部情况，需为无禁忌证者(如发热、白细胞低于3000／mm3，血色素低于8g，以及严重的合并症者)，并冲洗阴道及灌肠。

操作技术：取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道。根据宫腔深度、病变范围、阴道宽窄选择适当的容器，决定放置的部位和治疗的时间。如局部肿瘤大或疑有感染者，可先上贴近宫颈的阴道排管，待肿瘤缩小后再上宫腔管，以防感染扩散及出血。阴道排管应和宫颈垂直并尽可能紧贴宫颈，以增加肿瘤受量，减少膀胱和直肠反应。如同时上宫腔管，应使宫腔管完全进入宫颈管内，使阴道排管紧贴宫颈，并固定好。带放射源的病人应立即送防护间内。操作完毕后，应详细纪录上放射源的件数、毫克数及有关的情况。治疗结束时应认真核对，不可巯忽大意造成严重后果。

腔内治疗的护理：(1)应绝对卧床，大小便时应小心，防止放射源移位或脱落；(2)定时巡视病人，询问情况，测量体温。如温度持续38℃以上，或高达39℃以上两次者，应停止治疗。如有尿潴留者，可放导尿管；(3)倒便盆应观察有无放射源掉入；(4)病人腹疼难忍，可疑有穿孔时应中止治疗。

治疗时间、次数和总剂量：一般多采取每周一次，每次24小时，总疗程4～5次，总剂量7000～10000毫克小时的治疗方法。总剂量中，宫腔和阴道分别为3000～4000，4000～6000毫克小时。

遥控后装机腔内照射：后装技术就是使用特制的后装机，远距离遥控操作后装放射源的方法，也就是工作人员不带放射源的操作方法。

后装机可分为低剂量率和高剂量率两大类，对于高剂量率后装机的应用，专家们曾有不少顾虑，怀疑它的疗效，恐惧它的放射损伤，近几年来才普遍应用于临床，积累了许多实践经验，目前它的使用价值已被公认，国内外已广泛用于腔内照射，并多认为每分钟给参考点A点剂量50～100cGy为宜(13－2)。

图13－2 腔内照射计算剂量之A点及B点

后装治疗的方法：常规消毒外阴、阴道，暴露宫颈口，探宫腔后，先将空的源容器放入宫腔或阴道内，固定好并连接于源贮存器之管道上，然后工作人员在控制室的操作台上，输入所需要的治疗时间，确认无误后，按起动电扭，放射源即可自动进入病人体内，在治疗结束后放射源又可自动回位。

腔内治疗每周1～2次，每次A点量是500～700cGy，总疗程8～10次／8周左右。

高剂量率后装机治疗的优点是：防护好，治疗时间短(10～40分钟)，可以在门诊治疗，适用范围广，疗效和传统放疗相似，而副反应并不增加，一些年龄大、合并有高血压、心脏病的患者，以及低热、出血的病人也能顺利完成疗程。

(2)体外放射 如前所述，除原位癌和Ⅰ期可单行腔内放疗外，其它浸润癌病例均需要体内体外配合进行。

体外放射范围一般应用包括髂总以下的盆腔淋巴结及盆壁组织，但也要根据肿瘤浸润的范围，病人的一般情况及肿瘤的类型等因素对照射野面积、位置及给予的剂量进行调整．体外放射一般和腔内放射交叉进行，腔内治疗日停外放射。

照射野的设计：

全盆腔照射：即前后两大野垂直照射，耻骨联合上缘向下3～5cm为下界，向上15～17cm为上界，中线向外延伸8cm为侧界(模拟机下定位：腰5椎体为上界，闭孔下缘为下界，真骨盆外缘外2cm为外侧界)。全盆腔外放射适用于病期较晚，瘤体较大或局部有感染的病例。一般先全盆腔照射2000～3000cGy，后改四野照射，并加腔内照射交叉进行．也可用于手术前后的照射或姑息治疗的患者(图13－3)。

图13－3 宫颈癌外照射野

(全盆野)

四野垂直照射：即上述盆腔照射野中间加铅块保护直肠和膀胱，前野间隔4cm，后野间隔6cm。四野照射适用于Ⅲ期以前局部瘤体不大的病例，和腔内照射合并使用，交替进行。方法、剂量和全盆照射相同。

旋转照射：在没有腔内设备的医疗单位，用旋转照射的方法可以给宫颈较大的剂量，且分布较均匀。其照射方法是：以宫颈为中心，向左右各旁开4cm为各自旋转中心。旋转角度为140(即从20～160，从200～340)，照射野上缘平第5腰椎椎体，下界平闭孔下缘，照射野宽8cm。剂量和分割与全盆腔照射相同。待B点量达4000～5000cGy时再缩野，改为前后两野平行对穿照射，上界为真骨盆入口，下界为闭孔下缘，侧界为真骨盆壁外2cm(根据肿瘤侵犯情况而定)，照射量为2000～3000cGy，方法同前。

剂量分割及总照射量：体外照射一般每周5次，每次200cGy，B点总量可达5000～7000cGy(包括腔内照射给B点的量)，6～7周完成。

13．1．8 综合治疗

适用于某些晚期局部病灶较大或特殊组织类型的病例，如恶性黑色素瘤，鳞腺癌等。单纯照射很难控制病情发展，需采取综合治疗，如热疗、化疗合并放疗，可增加放疗的敏感性。目前国内外学者正在研究应用。

另外，对于某些病例需配合手术进行放疗，如局部癌灶较大或内生型桶状宫颈的病人，手术切除有困难，单行放疗中心部位复发率高，如手术前先行半量放疗，可以使癌灶缩小便于手术，又可减少手术中癌扩散。

对于手术后发现盆腔淋巴结转移的病例，需在手术后2周(刀口愈合后)行体外放射，一般为4500～5000cGy。如阴道切缘有癌残留，也可腔内照射2～3次，以提高疗效。

13．1．9 放射治疗常见的并发症及处理

(1)早期并发症即放疗过程中出现的反应

消化系统改变：如恶心、食欲下降等，可对症处理。

宫腔感染及外阴阴道炎：可使用抗菌素及坚持冲洗外阴道、保持外阴干燥和清洁。

(2)晚期反应 即放疗后1～3年或更长时间中的反应。

放射部位的纤维化改变：包括皮肤、皮下、阴道及盆腔，一般不需处理。如严重时可引起循环障碍，外阴及下肢水肿，甚至输尿管梗阻，发生肾盂积水，这些只可对症处理。

放射性直肠炎：病人表现为大便次数多，带脓血，大约10%～30%的病人有此情况，其中80%病人在治疗后10个月至24个月期间出现。此病人可多进水，进易消化的食物，保持大便通畅，多数三年内可自愈。个别严重者应用药物治疗，如痢特灵0．1g，每日三次服或链霉素0．5g，每日两次服，也可服槐角丸治疗。长期不愈者用氢氧化铝胶30m1，链霉素1．0g，止血粉10g及1%普鲁卡因10ml灌肠，必要时输血补液。

放射性膀胱炎：多在放疗后1～3年发生，表现为尿频、尿疼和血尿。可嘱病人多进水，服用尿道消毒剂，亦可加用止血药如对羧基苄胺加在葡萄糖内静点，必要时输血。

13．1．10 宫颈癌的治疗效果和预后

宫颈癌的疗效和病期早晚、肿瘤生长方式、病理类型及分化程度有关。早期者预后好，一般说外生型、分化程度高的病人扩散较晚，疗效较好。内生型(结节、溃疡、空洞型)、分化差以及鳞腺癌病人预后较差。当然预后和病人的一般情况，尤其和有无感染和贫血关系很大，因此治疗前应调整病人的一般情况，控制感染。根据统计，Ⅱ期以前的病人手术和放疗五年生存率相似。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病人放射治疗五年生存率各为90%、75%、50%左右，Ⅳ期者疗效很差，大约只有10%～20%，Ⅳ期不可能单用放疗治愈，综合治疗也很少见有生存五年者。但与其它肿瘤相比，Ⅳ期患者的疗效比整个食管癌、肺癌的疗效仍高，因此应当努力治疗，不轻易拒治一个患者。宫颈癌放疗的方法和预后总结于下表(表13－1)。

表13－1 宫颈癌各期放射治疗的方法及疗效

注：A点量包括全盆外放射量。传统方法腔内放疗时，可少使用全盆外放射方法。B点量可略小于后装放疗之B点量。局部种块大者可加大局部受量(即给予适当的消菜花量)。