脾脏肿大

(一)概述

正常情况下脾不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、吸气时膈下降，可使脾向下移位。除此以外，在肋缘下触到脾，则提示脾肿大。脾在比正常大2～3倍时才能在肋缘下触及，但临床上不能触及时也不能认为脾不大，超声、CT显示肿大，称为“亚临床型”脾肿大。临床上确定脾肿大，常以肋缘下触诊来确定。

(二)脾脏的生理功能

1.脾脏是免疫系统的一个器官，是发生体液免疫反应和细胞免疫反应的主要场所。

2.清除正常和异常的血细胞。

3.脾的血管系统在调节门脉血流中起作用。

4.病理状况下，脾可以成为髓外造血的主要场所。

(三)脾脏的触诊

1.单手触诊法 适用于脾脏明显肿大且位置较表浅时。患者仰卧，两腿稍屈曲，医生立于患者右侧，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，患者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向上迎触下移的脾缘。如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到脾缘或左肋缘为止。

2.双手触诊法 适用于肿大的脾脏位置较深时。患者仰卧，两腿稍屈曲，医生立于患者右侧，左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起，并限制胸廓活动。右手掌同单手触诊法一样触诊，直至触到脾缘或左肋缘为止。

(四)脾肿大的测量和分级

1.三线测量法

(1)Ⅰ线(甲乙线)：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，适用于脾脏轻度肿大时。

(2)Ⅱ线(甲丙线)：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离(应大于Ⅰ线测量)。

(3)Ⅲ线(丁戊线)：指脾右缘与前正中线的距离。

如脾脏高度肿大向右越过前正中线，则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“+”表示；未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离，以“—”表示。

2.肿大程度分级 临床记录中，常将脾肿大分为轻、中、高3度。

(1)脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大。

(2)超过肋下2cm，在脐水平线以上为中度肿大。

(3)超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。

(五)病因学分类

1.感染 包括细菌、病毒、结核等等，如传染性单核细胞增多症、细菌性败血症、病毒性肝炎等。

2.免疫调节障碍性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少症和中性粒细胞减少症等。

3.脾血流障碍性疾病 肝硬化门脉高压综合征、肝血吸虫病、慢性充血性心力衰竭等。

4.脾脏浸润性疾病 主要有白血病、淋巴瘤、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化等。

(六)诊断

1.病史 应仔细询问有无发热、皮肤淤点或淤斑、出血点、皮疹，有无贫血、消化道症状以及有无关节和肌肉疼痛等病史，对于明确脾脏肿大的原因有重要意义。

2.体征 首先要了解脾肿大的程度和质地，如巨大、坚硬的脾脏见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、多毛细胞性白血病等等。如伴淋巴结肿大见于很多感染性疾病及白血病、淋巴瘤、结缔组织病；如伴黄疸应与病毒性肝炎、溶血性贫血等疾病相鉴别。

3.实验室检查

(1)血常规：是诊断血液系统疾病的重要指标。①如伴红细胞数>6×10/L，血红蛋白>170g/L，则可能为真性红细胞增多症；②如伴白细胞数增多，血片见较多幼稚粒细胞，并易见嗜酸和嗜碱粒细胞，可能为慢性粒细胞白血病，血片见幼红、幼粒细胞，应做骨髓纤维化的进一步检查；③如伴血小板数明显升高应注意有无原发性血小板增多症的可能。有贫血、黄疸应考虑溶血性黄疸，血片见原始、幼稚细胞提示有急性白血病的可能。

(2)胆红素代谢检查：查看血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素的变化情况，有助于溶血性贫血和肝脏病变的鉴别。

(3)骨髓象检查：对于各种白血病的早期诊断、发现其中的疟原虫等都有意义。

(4)骨髓活检：可确诊骨髓纤维化，还可提高恶性组织细胞病、淋巴瘤的诊断率。

(5)B型超声波：可明确是否有肝脏病变，了解门静脉宽度及血栓情况，可提示是否有血流障碍性脾肿大，是否伴腹膜后淋巴结肿大。

(6)动脉造影：可明确脾梗死的原因，如栓子及部位。

(7)剖腹探查与脾切除：不明病因的患者可根据其年龄、身体一般状况行剖腹探查术。