巨球蛋白血症

(一)概述

原发性巨球蛋白血症(primary mcroglobulinemia)又称华氏巨球蛋白血症，是某一产IgM的B细胞克隆性恶性增生性疾病，多发生于50岁以上，临床表现为异常细胞对脏器的浸润和大量单克隆IgM(巨球蛋白)产生引起的一系列症状。本病较少见。

巨球蛋白即免疫球蛋白M(IgM)，因其分子量巨大(950000)，又称巨球蛋白，是人体免疫抗体之一，具有溶菌、血型抗体、细胞膜抗原识别受体、激活补体等功能。人体IgM正常含量是0.6～2.0g/L，若血中IgM含量显著升高(>10.0g/L)，即为巨球蛋白血症。

(二)病理生理

肿瘤性B细胞分泌IgM，主要分布在血管内，使血液黏滞度升高，损害毛细血管内血流，降低微循环中供氧，导致高黏滞血症综合征。此外，还可发生脑白质病，外周神经脱髓鞘。异常单克隆IgM蛋白覆盖于血小板表面或结合凝血因子，致出血或凝血障碍。

(三)分类

巨球蛋白血症有原发和继发之分，又称原发性巨球蛋白血症，属恶性浆细胞病范畴，其IgM为单克隆性；继发性巨球蛋白血症多继发于慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、自身免疫性疾病等，其IgM多为多克隆性。原发性与继发性巨球蛋白血症在临床表现、治疗原则、预后诸方面均有区别，故应鉴别。继发性巨球蛋白血症的临床表现、诊断、治疗、预后均取决于其原发疾病。

(四)临床表现

Waldenstrom巨球蛋白血症系老年性疾病，欧美国家平均发病年龄是63岁，40岁以下罕见，我国亦然。病程进展缓慢，早期数年无临床症状，而后逐渐出现贫血、淋巴结和肝脾肿大、高黏滞血综合征。血中单克隆IgM大量增加使血液黏滞性显著升高导致高黏滞血综合征，表现为头晕、头痛、视力障碍、周围神经和(或)中枢神经损害、出血倾向，严重者出现心衰、昏迷。雷诺现象及淀粉样变性见于部分患者，溶骨病变仅见于个别患者。

(五)诊断

1.病史 老年发病。有贫血、出血倾向、高黏滞血综合征。

2.体格检查 贫血体征、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大。

3.实验室检查 Ig定量、蛋白电泳、免疫电泳证实血中存在大量单克隆IgM；骨髓穿刺显示骨髓中淋巴样浆细胞增多。这两项检查所见是诊断Waldenstrom巨球蛋白血症的依据。此外，贫血、红细胞沉降率增快、红细胞呈缗钱状排列、类风湿因子阳性、淀粉样变性、凝血因子功能异常、血液黏滞度增高(主要是血浆黏滞度增高)等也可见于本病。

(六)诊断标准

1.国内诊断标准

(1)临床表现

1)老年患者有不明原因贫血及出血倾向。

2)有高黏滞综合征表现(视力障碍、肾功能损害、神经系统症状等)或雷诺现象。

3)肝、脾、淋巴结肿大。

(2)实验室检查

1)血清中单克隆IgM>10g/L。

2)可有贫血、白细胞及血小板减少。

3)骨髓、肝、脾、淋巴结中有浆细胞样淋巴细胞浸润。免疫荧光法检查可见该细胞表面及胞浆含IgM。

4)血清黏滞度增高。

发病年龄、血清中单克隆IgM>10g/L及骨髓中浆细胞样淋巴细胞浸润是诊断本病的必要依据。

2.国外诊断标准

(1)临床表现

1)老年发病。

2)贫血及出血倾向。

3)高黏滞综合征表现(视力障碍、肾功能损害、神经系统症状等)或雷诺现象。

4)肝、脾、淋巴结肿大。

(2)实验室检查

1)血清中单克隆IgM>10g/L。

2)正细胞正色素性贫血。

3)骨髓中浆细胞样淋巴细胞浸润。

4)血清相对黏滞度>4。

5)Sia试验阳性。

6)本周蛋白及冷凝集素试验在部分患者阳性。

7)溶骨性病变少见。

发病年龄、血清中单克隆IgM>10g/L、骨髓中浆细胞样淋巴细胞浸润、无骨质破坏是诊断本病的主要依据。本文介绍的国外诊断标准主要根据WHO 2001年公布的诊断标准。国内诊断标准和国外诊断标准基本一致。考虑到国内一般不做Sia试验，以及血清黏滞度测定无统一标准。故未将Sia试验和血清黏滞度具体数值列入国内诊断标准。

(七)鉴别诊断

1.继发性巨球蛋白血症 多数为多克隆IgM增多，若通过蛋白电泳、免疫电泳证实增多的IgM属多克隆性有助于诊断，但少数继发性巨球蛋白血症是单克隆性。鉴别此类继发性巨球蛋白血症与Waldenstrom巨球蛋白血症的要点有：①有其原发病(慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、类风湿关节炎等)的显明临床表现；②无骨髓中淋巴样浆细胞浸润的特点；③单克隆IgM增高水平有限，常不具有持续增高的特征；④正常多克隆性免疫球蛋白水平在继发性巨球蛋白血症一般保持正常。

2.本病与多发性骨髓瘤IgM型的鉴别要点 ①多发性骨髓瘤的骨髓中是骨髓瘤细胞(原始或幼稚浆细胞)浸润，而本病的骨髓中是淋巴样浆细胞浸润；②溶骨性病变在多发性骨髓瘤常见，而在本病少见(仅2%左右)；③肾功能损害在多发性骨髓瘤常见，而在本病少见。

3.本病与意义未明单克隆IgM血症(MGUS)的鉴别要点 ①MGUS无任何临床症状，而本病有贫血、出血、肝脾淋巴结肿大、高黏滞血综合征等临床表现；②MGUS的单克隆IgM增高水平有限(一般<15g/L)，且常保持多年无显著变化，而本病的单克隆IgM呈持续增多特点；③MGUS的骨髓中是正常形态的浆细胞增多且数量有限，而本病的骨髓中是淋巴样浆细胞浸润且呈进展状态。需指出的是，部分IgM型的MGUS多年发展后可转化为Waldenstrom巨球蛋白血症。

4.关于本病溶骨性病变的发生率多数文献报道为2%左右。少数报道可达19.5%。若采用磁共振(MRI)检查则可发现更多本病患者有骨质改变，故不将溶骨性病变的有无作为鉴别IgM型多发性骨髓瘤与本病的主要依据。

5.IgM型多发性骨髓瘤与本病在临床表现和实验室检查方面均有诸多相同或相似之处，需注意鉴别。一般认为，骨髓中异常增生的细胞形态特点在两者的鉴别诊断上具有重要意义，本病为浆细胞样淋巴细胞增生，而IgM型多发性骨髓瘤则为具有原始或幼稚浆细胞特征的骨髓瘤细胞增生。此外，按照WHO分类标准，本病与浆细胞样小淋巴细胞淋巴瘤同属一种疾病，故淋巴结及肝脾肿大在本病远较多发性有髓瘤常见。鉴于IgM型骨髓瘤甚为少见，诊断应慎重。仅当单克隆IgM升高患者有典型多发性骨髓瘤临床表现和典型骨髓瘤细胞特征时，方可排除本病而诊断为IgM型骨髓瘤。

6.慢性淋巴细胞白血病、B细胞性淋巴瘤、自身免疫性疾病等偶可伴发单克隆IgM，称为继发性巨球蛋白血症，应与本病区别。