手部常见损伤的处理

出处：按学科分类—医药、卫生 湖北科学技术出版社《骨科急诊手册》第138页（8511字）

(一)切割伤

如刀伤、玻璃、车床等。伤口多较小，常有深部肌腱、神经损伤，要注意检查。如有损伤，争取一期修复肌腱、神经，修复时切口多需延长扩大。

(二)挤压伤

多为重物压伤及锤击伤等。常有皮肤挫伤、撕裂伤及撕脱伤等。轻者可直接包扎缝合处理，重者需清除坏死组织，行植皮、皮瓣修复等。

(三)皮肤缺损

手外伤最常见的皮肤缺损，损伤类型有指腹缺损、手指侧方缺损、横断缺损等，处理方法如下：

1．单纯皮肤缺损 无肌腱、骨骼外露，可采用中厚皮片移植修复。

2．指端缺损 小于0．5cm伤口，可做原位缝合，不能直接缝合的可做残端修复术，采用鱼嘴缝合法(截指骨)，V-Y皮瓣、指背皮瓣、邻指皮片及指侧方皮瓣修复。

3．指腹、指背或指侧方皮肤缺损骨骼外露，可做邻指皮瓣或远位带血管蒂皮瓣或筋膜蒂皮瓣修复，有技术条件的还可采用游离皮瓣修复。

4．拇指皮肤缺损 拇指在手的功能中意义重大，宜尽量保持其长度，拇指较大的皮肤缺损常采用手指背侧带神经血管蒂岛状皮瓣修复创面，术后可及时获得痛、温、触觉及实物感。

5．皮肤撕脱伤 手部皮肤撕脱伤，皮肤常有挫伤，深部组织常挫伤不重，处理时如皮肤原位缝合，常导致大片皮肤坏死或感染。

(1)手掌、手背皮肤撕脱：如基底面血供良好，可采用中厚皮片移植，如有肌腱、骨骼外露者，可用带蒂皮瓣或游离皮瓣覆盖。

(2)手指皮肤撕脱：单指或二个、三个手指撕脱，从功能方面考虑，以截指为宜。皮瓣修复，代价大，外形差，修复功能不好。截指后，拇指和另一指仍能完全对指工作。

③全手撕脱伤：处理困难，目前无理想方法。一般是用腹部皮瓣包埋，6周后取出，用腹部皮瓣修复或游离植皮。亦有采用二块游离皮瓣修复全手撕脱伤，手术难度较大，对手术者要求较高。

全手撕脱伤处理时注意事项：清洗是手术成败的关键，感染往往导致手术失败，甚至截肢。2～5指不能保留全部长度，以保留一节关节到二节关节为宜。全部保留，因指端血供差，二期不能植皮，远期指骨可能坏死。

手埋藏时间一般为6周，过短组织血供重建不佳，过长影响关节功能。手指从腹部取出后，早做手指分离植皮术较晚做分离术功能佳。

(四)手部骨关节损伤

1．掌骨及指骨骨折 掌骨骨折最常见，与指骨骨折相似，掌骨骨折对手的功能影响小，但骨折累及掌指或腕掌关节，如未能及时恰当处理，则影响较大。

(1)第一掌骨基底部骨折(关节外骨折)：指第一掌骨基底部1cm处骨折，多为横形或粉碎性骨折，骨折近段受深层肌的牵拉，向桡侧背侧移位，骨折远段受拇长屈肌及拇内收肌的牵拉，向掌侧尺侧移位，骨折后向背侧、桡侧成角。

治疗：外展的背伸远侧骨折段通常可使横形骨折复位，复位后用短臂相人字管形石膏固定4周，固定时避免掌指关节过伸，不能导致远侧骨折端屈曲，如骨折复位不理想，不要急于手术治疗，因为第一掌骨即使有20～30°成角畸形，亦对功能影响不大，手术治疗可采用经皮内固定或开放手术。

(2)第一掌骨关节内骨折分为两种，Bennett骨折和Rolendo骨折。①Bennett骨折，即第一掌骨基底部骨折并脱位，同时合并有腕掌关节脱位。其骨折线偏于掌侧，与掌骨的纵轴几近平行，掌侧骨很小，常留在原位不动，一般小于基底关节面的1／3，而第一掌骨向桡背侧移位，伤指通常呈轻度屈曲和内收畸形，腕掌关节桡背侧明显隆起。治疗：治疗方法较多，大多数采用非手术疗法。非手术疗法复位容易，但易再脱位，若用石膏固定，在石膏硬化前闭合复位，塑形，使石膏肢体贴合良好，亦有学者采用各种支具、外固定支架来固定。手术治疗：非手术治疗复位容易，固定困难，故在闭合复位成功后经皮穿针固定是一种良好的治疗方法，可用1～2枚钢针固定，石膏外固定4～6周。②Rolendo骨折，有别于Bennett骨折脱位，较少见，骨折线呈T或Y形，基底部粉碎，预后较差，可视为Bennett骨折的粉碎型。治疗：因骨折块粉碎，内固定困难，采用非手术治疗，闭合复位外固定要注意早期活动，磨合关节，骨折块较大时亦可选择手术内固定。

(3)第二至五掌骨骨折：多为直接暴力引起，由于骨间肌、蚓状肌及屈指肌的牵拉，骨折端背侧成角，多发掌骨粉碎骨折时，骨间肌损伤严重，可发生手内在肌行维化挛缩，影响手指功能。

掌骨干骨折，复位容易，固定时屈指位以松弛手内在肌，固定时间4周，不稳定骨折可用克氏针或钢板内固定。

掌骨颈骨折，因掌指关节侧副韧带附着在掌骨头偏背侧，伸指牵引使掌骨头向掌侧旋转，故复位时要将掌指关节屈曲90°牵引，外固定4～6周，复位困难者可采用手术治疗。

2．指骨骨折

(1)近节指指骨骨折，因近端受骨间肌的作用，远端受指总伸肌腱的作用，骨折向掌侧成角，常压迫屈肌腱，不复位将影响底肌腱功能。

治疗：手法复位后外固定4～6周，不稳定骨折或复位失败手术治疗，可用克氏针或微型钢板固定。

(2)中节指骨骨折，中节指浅屈肌腱上点近端骨折，骨折远端因受浅屈肌腱牵拉，向掌侧移位，近端向背侧移位，指浅屈肌腱上点远端骨折，因受屈肌腱牵拉，向掌侧成角。

治疗：手法复位屈指固定4～6周，不稳定骨折或复位失败手术克氏针固定。

(3)远节指骨骨折，多为直接暴力致伤，很少移位。

治疗：仅需外固定或包扎处理。

(4)末节指骨基底部背侧撕脱骨折(锤状指)：伸指肌腱附着于末节指骨的背侧，强有利伸指时或猛然屈曲时可引起伸腱断裂，或连同小骨片断裂，末节手指伸指不能。

治疗：新鲜伤可非手术治疗，于近节指间关节屈曲60°远节指间关节过伸位固定4～6周，如为陈旧性或远侧指间关节脱位或骨片超过关节面1／3时，应行手术治疗。

3．关节脱位及韧带损伤

(1)掌指关节侧副韧带损伤，拇指掌指关节侧副韧带损伤较多，尺侧副韧带损伤多于桡侧，X线平片多为正常，可伴有小片撕脱骨折，应力位片可见韧带撕脱的一侧关节间隙增宽，关节半脱位。

治疗：韧带不完全断裂，关节稳定，侧向无异常活动者，外固定3～ 4周，韧带完全断裂者，宜手术治疗修复断裂的韧带，陈旧性完全断裂者，需手术重建侧副韧带，有严重创伤性关节炎者，在必要时可行关节融合术。

第二至五指掌指关节侧副韧带损伤较少见，多不需手术，陈旧性伤不需处理。

(2)掌指关节脱位：多见于拇指和示指，脱位后指骨向背侧移位，掌骨头突向掌侧。手指脱位后，偏向下侧，指间关节手屈曲，脱位后掌骨头常嵌在关节囊，肌腱等软组织间复位有时不易。

治疗：先行手法复位，复位成功后半屈位固定，手法失败即行手术治疗，切开复位还纳掌骨头，修复破损关节囊，术后外固定3周。

(3)指间关节脱位及侧副韧带损伤：过伸、旋转或侧向暴力可使指间关节脱位及侧副韧带断裂，常为单侧断裂，完全断裂时可有侧向异常活动，脱位后畸形明显，远段指向背侧及侧方移位，活动受限。

治疗：韧带断裂，可外固定3周，关节脱位复位后外固定3周，陈旧伤有关节不稳和疼痛者，可手术治疗，紧缩或重建韧带。

(五)常见的周围神经损伤

应用解剖：上肢神经来自臂丛，由第5、6、7、8颈神经及第1胸神经前支组成，在颈部汇成臂丛后向下走行在喙实平面下分出腋神经、正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经。腋神经支配三角肌和小圆肌，肌皮神经支配肱二头肌和肱肌、桡神经、正中神经和尺神经分别支配上臂伸肌和前臂伸屈肌及手内在肌。

1．臂丛神经损伤 多牵拉伤所致，受力方向不同，臂丛神经损伤情况不同。臂丛神经损伤分三类：上臂丛、下臂丛、全臂丛损伤。

(1)上臂丛损伤：由颈5、6、7组成，表现为肩外展障碍和屈肘功能障碍。

(2)下臂丛损伤：由颈8胸1组成，表现为手指不能伸屈，有手内在肌麻痹表现，而肩肘腕活动正常。

(3)全臂丛损伤：表现整个上肢的弛缓性麻痹，全部关节主动活动功能丧失。

治疗：如开放损伤，手术伤应早期探查，闭合牵拉伤，定期观察恢复情况，3个月无明显恢复行手术探查。

2．正中神经损伤 分高位损伤(时上)和低位损伤(腕部)。

(1)高位损伤表现为支配的前臂肌麻痹，并有拇指、中指、示指屈曲功能障碍。

(2)低位损伤表现为拇指对掌功能障碍和手的桡侧感觉障碍，特别是示指、中指感觉消失。

治疗：开放伤应争取早期修复，闭合伤应定期观察，无恢复则手术探查。

3．桡神经损伤 主要表现为伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及手背桡侧和桡侧3个半手指背皮肤感觉障碍，手背虎口处感觉障碍最明显，若骨间背神经损伤，伸腕功能可基本正常，仅有伸拇、伸指和手部感觉障碍。

治疗：闭合伤观察2～3个月大多可恢复，如无恢复，可手术探查，晚期可行肌腱移位重建，伸腕、伸拇、伸指功能。

4．尺神经损伤 分高位和低位损伤。高位(肘部)损伤主要表现为示小指爪形手畸形，手指内收、外展障碍，环指、小指末节屈曲功能障碍和Froment征，及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失。

治疗：尺神经损伤修复后手内在肌功能恢复较差，高位损伤更差，故应尽早修复神经，神经修复以神经束缝合佳，晚期主要是矫正爪形手畸形。

(六)断肢、断指再植

1．断肢(指)的保存 不完全断肢(指)妥善止血、包扎、固定后转送至有条件的医院进行手术，完全断肢(指)用清洁布类包好，勿作任何的处理，距离远者干燥冷藏保存，冷藏时肢体不要与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡。

2．断肢(指)再植的适应证

(1)全身情况良好，如有合并其他脏器伤，先处理合并伤，待全身情况良好时进行。

(2)肢(指)体断面整齐，污染轻，严重组织损伤或撕裂后不宜行再植术。

(3)肢(指)体缺血时间不宜过长，原则上以越早越好，有96小时再植成功的例子，一般以6～8小时为限，天气寒冷，保存良好长时间可适当延长。

(4)离断平面目前无明显限制，任何离断平面均有再植成功报道，注意离平面与再植时限关系，平面越高，缺血时应越短。

(5)老年人尽量不考虑再植，儿童、青少年尽量行再植术。

(6)断肢(指)再植要考虑伤指的情况，医疗技术条件，患者的情况及其主观意愿多种情况来确定是否行再植术。

3．断指再植适应证

(1)全身情况允许，血小板及凝血时间正常者。

(2)一手多指离断，应尽量再植，并首先再植主要功能的手指。

(3)末节断指，有再植条件的可予再植。

(4)单指离断，拇指应努力再植，而环指、小指根据具体情况决定再植与否。

(5)小儿断指应尽量再植。

4．断指再植禁忌证 下列情况不考虑再植：

(1)老年患者，不能耐受时间手术或有出血倾向者。

(2)断指挫伤严重者。

(3)断指经强烈防腐、消毒液或高、低渗液体长时间浸泡者。

(4)高温环境，手指离断时间过长者。

(5)旋转撕脱伤者，且无条件作血管移植或移位者。

(6)精神异常者。

(7)本人无再植要求及医疗技术条件达不到要求者。

5．断指再植手术操作程序

(1)顺行法：断指清创→骨关节内固定→伸、屈肌腱缝合→指背部脉吻合→指背皮肤→指神经缝合→指固有动脉吻合→掌侧皮肤。

(2)逆行法：断指清创→掌侧皮肤缝合→掌侧静脉吻合→指屈肌腱缝合→指神经吻接→指固有动脉吻合→骨关节内固定→指伸肌腱缝合→指背静脉吻合→背侧皮肤缝合。

大多医生采用顺行法，先吻合静脉，后吻合动脉，可在无血下操作，减少术中误伤，逆行法操作中减少手术动作，加快再植速度。

术中处理

骨关节：远近骨端一般需截除0．5cm，可减少血管吻合时张力，短缩不宜过多，儿童短缩时要注意不损伤骨骺。

固定的方法有纵行克氏针、交叉克氏针、钢丝、微形钢板等，直压针固定时注意避免损伤血管。

肌腱：一般先缝伸肌腱，后缝屈肌腱，便于肌腱张力调节。

伸肌腱一般可直接缝合，采用间断8字缝合，将手指处于伸值位，切除浅屈肌腱，一般只缝合深屈肌腱，采用kessler缝合法，屈肌腱缝合后，手指应处于休息位。

血管：缝合血管前，在显微镜下对动静脉血管细致清创、游离，每根手指一般吻合1～2条动脉，2～3条静脉，静脉采用二定点端端吻合法，缝合6～10针。

动脉：指固有动脉方向恒定，清创时做标记，最好吻合二条动脉，优先吻合血管条件好的一侧，如有双侧血管缺损，可行前臂静脉移植或对侧指动脉移植。

动脉易发生血管痉挛，如动脉喷血不佳，可能为血管痉挛，可用罂粟碱或利多卡因局部湿敷，对顽固性痉挛者，可行血管外膜剥离松懈或机械扩张。

对断面活动性出血，予以缝合止血，防止血肿压迫吻合口。

神经：显微镜下行神经外膜缝合，如神经有挫灭，可采用神经移植修复，两侧指神经应一期修复，如只能修复一侧，尽量修复感觉重要的一侧，如拇指、小指的尺侧，示指、中指、环指的桡侧。

皮肤：注意无张力缝合，不要损伤无吻合血管，如血管吻合处皮肤缺损，应用局部皮办修复。

血管吻合的方法：

(1)血管端端缝合术：最常用，一般先缝合固定牵引线，然后在牵引线之间再行间断缝合。

(2)血管端侧缝合术：血管两端口径相差过大时采用，端侧吻合一侧应剪成斜面，斜面的角度与侧壁切口的血管纵轴成45°左右夹角。

(3)血管套叠缝合术：套叠法按血流方向进行，动脉是将近心端套入远心端，静脉则反之，血管套入的长度为血管外径的长度。

(4)套管吻合法：截取一段血管做袖套，套于血管断端一侧。吻合血管后，再将血管袖套套于吻合口处。

(5)粘合吻合法：用2个医用黏合剂涂抹在吻合口周围。

术后处理：

(1)注意全身情况及时补充血容量，再植手术时间长，失血多。

(2)抗感染：感染导致吻合口栓塞，从而导致再植失败。

(3)抗痉挛药物使用：罂粟碱60mg，6h一次，5～7天后逐渐减量，共用2周妥拉苏林25mg，6h一次。

(4)抗凝药物使用，低右500～1000ml，用4～6天，肝素目前一般不全身使用，还可使用潘生丁、阿司匹林等。

(5)局部处理：伤指抬高，患处保暖，可用60或100W灯照射局部，理想室温22～25°，术后密切观察局部血液循环、再植肢体皮肤或颜色、毛细血管充盈反应及皮温等。

再植术后血管危象的处理：

(1)血管痉挛：由于体位变动、疼痛、情绪波动、吸烟、环境变化等原因引起血管痉挛，致再植手指血循环障碍。

(2)血管栓塞：由于术中清创不彻底，血管吻合张力过大，吻合处血管处理不佳等原因使血管吻合口发生栓塞。

血管栓塞常发生在术后24～48h内，在扩张血管无效后考虑可能吻合口栓塞者应立即手术，切除原吻合口重新吻合。

血管痉挛常发生在术后48h后，发生后要注意补充血容量，全身及局部保温，镇痛神经阻滞及抗痉挛药物使用。如不能缓解，应及早手术治疗。