大肠癌

大肠癌(carcinoma of the large intestine)是指大肠黏膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变，是常见的消化道恶性肿瘤。随着社会经济的发展，人民生活水平、生活方式的改变，我国大肠癌有逐年增高趋势。大肠癌可发生于大肠各段，以直肠和乙状结肠尤为多见，多数为单发癌，但也可发生同时性或异时性多发癌。

(一)流行病学

大肠癌在经济发达国家如北美、西欧、澳大利亚、新西兰等国，发病率高达(35～50)/10万，但近年来发病率无明显上升。在经济迅速崛起的国家和地区大肠癌发病率则迅速上升。我国长江下游东南沿海的上海、浙江、江苏、福建为大肠癌高发区，且发病率上升迅速。大肠癌发病年龄75%在31～60岁，近年发病年龄趋向老龄化，男女之比为1.65∶1。发病与生活方式、遗传及大肠腺瘤等关系密切。

(二)病因

大肠癌病因尚未明确，但其发生可能与下列因素有关。

1.生活方式 饮食因素在大肠癌发病中有重要的作用。世界范围内的调查发现，在大肠癌高发的北美、西欧、澳大利亚等国每人每日进食的脂肪量平均在120g以上，在发病率居中的波兰、西班牙、前南斯拉夫等国每人每日消耗的脂肪在60～120g，而在大肠癌低发的哥伦比亚、斯里兰卡、泰国等地每人每日的脂肪消耗量为20～60g。移民流行病学调查研究发现，在发病率低的日本居民移居欧美后，大肠癌发病率上升，至第二代即与当地居民的发病率相似。生活习惯改变，由素食改为高脂肪饮食后大肠癌发病率有所增加。脂肪饮食可能系通过改变大便中腿酸浓度的作用而引起大肠癌的发生。高脂肪饮食也常摄入较多的肉类，而肉类在油煎和焙烧过程中可能产生致癌物杂环胺。目前研究认为，饮食中高比例的多不饱和脂肪酸(主要指亚油酸、花生四烯酸)对大肠癌的发生和发展起抑制作用。水果、蔬菜类纤维素具有吸附水分的性能，使致癌物的浓度降低，并可加快粪便从肠道的排空，使致癌物质的作用时间缩短。高脂肪饮食常趋于低纤维素，使上述作用减少。

2.遗传因素 遗传因素在人肠癌发病中具有相当重要的角色。研究发现，大肠癌患者的子女患大肠癌的危险性比一般人群高2～4倍，10%～15%的大肠癌发生在一级亲属(父母、兄弟、姐妹、子女)中有患大肠癌的人群中。

目前已有两种遗传性易患大肠癌的综合征被确定：第一为家族性腺癌性息肉病(FAP)，为常染色体显性遗传病，子女约50%发病，患者5～10岁即可出现大肠腺癌，25岁左右90%已有腺癌发生。

3.大肠腺癌 大肠腺瘤是最重要的结肠癌前病变。目前多数研究认为80%以上的大肠癌由大肠腺瘤演变而来。从腺癌演变为大肠癌约需要5年以上时间，平均10～15年，但也可终生不变。根据腺癌中绒毛状成分所占比例不同，可分为管状腺瘤(绒毛成分在20%以下)、混合性腺瘤(绒毛成分占20%～80%)和绒毛状腺瘤(绒毛成分在80%以上，又称乳头状腺瘤)。研究显示，临床发现的腺瘤中管状腺癌约占70%，混合性腺瘤和绒毛状腺瘤分别占10%与20%。腺瘤发生癌变的几率与腺癌的大小、病理类型、不典型增生程度及外形有关，绒毛状腺瘤、重度不典型增生、广基腺瘤癌变的几率较大。

4.大肠慢性炎症 慢性非特异性溃疡袢结肠炎，特别是合并有原发性硬化性胆管炎的患者大肠癌发生率比正常人高出5～10倍。血吸虫病、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠病以及克罗恩病患者发生大肠癌均比同年龄对照人群高。这些慢性结肠炎症可能通过向芽肿、炎性或假性息肉而发生癌变。

5.其他因素 亚硝胺类化合物中致癌物不仅是人类食管癌及胃癌的重要病因，也可能是大肠癌的致病因素之一。放射线损害也可能是一致病因素，在宫颈癌局部放射治疗后结肠癌的发病率比正常人群高数倍。原发性与获得性免疫缺陷症也可能与本病发生有关。

(三)生理病理

大肠癌绝大部分为单个，少数病例同时或先后有一个以上癌肿发生，即多原发大肠癌。据文献资料，2%～9%的大肠癌患者有多原发大肠癌。大肠癌最好发部位是直肠与乙状结肠，占75%～80%，其次为盲肠及升结肠，再其次为结肠肝曲、降结肠、横结肠及结肠脾曲。在大肠癌病发国家和地区，大肠癌发生部位与30年前有显著区别，直肠及乙状结肠癌的发病率正稳定下降，而盲肠与结肠癌发病率不断上升。由于大肠癌发病部位趋向近侧大肠，因此应用结肠镜进行全大肠检查和病理活组织检查，在大肠癌的诊断中日趋重要。

大肠癌的大体形态随病期而不同，可将早期大肠癌和进展期大肠癌分开。

1.早期大肠癌 早期大肠癌是指原发灶肿瘤限于黏膜层或黏膜下层者。其中限于黏膜层者为“黏膜内癌”。由于黏膜层中没有淋巴管，故不会发生淋巴结转移。癌限于黏膜下层但未浸及肠壁肌层者为“黏膜下层癌”，也属早期大肠癌，但因黏膜下层内有丰富的脉管，因此黏膜下层癌有发生淋巴结转移或血道转移可能。早期大肠癌大体分型可分为3型。

(1)息肉隆起型(Ⅰ型)：又可进一步分为有蒂型(Ⅰp)、广基型(Ⅰs)两个亚型。此型多数为黏膜内癌。

(2)扁平隆起型(Ⅱ型)：肿瘤如分币状隆起于黏膜表面。此型多数为黏膜下层癌。

(3)扁平隆起伴溃疡型(Ⅲ型)：肿瘤如小盘状，边缘隆起，中心凹陷。此型均为黏膜下层癌。

2.进展期大肠癌 当癌浸润已超越黏膜下层而达肠壁肌层或更深层时为进展期大肠癌。其大体分型可分为4型，其中以隆起型和溃疡型多见，胶样型少见。

(1)隆起型：癌体大，质软；又称髓样癌，肿瘤的主体向肠腔内突出，呈结节状、息肉状或菜花样隆起，境界清楚，有蒂或广基，好发于结肠任何部位，但多发于右半结肠和直肠壶腹部，特别是盲肠。

(2)溃疡型：癌体一般较小，早期形成溃疡，溃疡底可深达肌层，穿透肠壁侵入临近器官和组织，好发于直肠与远段结肠。

(3)浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，伴纤维组织异常增生，肠壁增厚，形成环形狭窄，易引起肠梗阻，好发于直肠、乙状结肠及降结肠。

(4)胶样型：癌体较大易溃烂，外观及切面均呈半透明胶冻状，好发于右侧结肠及直肠。

组织病理学类型有管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌等。临床上以管状腺癌最多见，约占67%，鳞癌少见，后者见于直肠与肛管周围。大多数大肠癌细胞分化程度较高，因此病程较长，转移较迟，但有部分癌细胞分化程度低，病程进展快。

(四)转移途径

1.直接浸润 癌肿浸润浆膜层而累及附近组织或器官，如腹膜、腹膜后组织、肝脏、胆囊、胃、膀胱、子宫及输尿管等，并可能发生直肠-膀胱瘘和胃-结肠瘘。

2.淋巴转移 大肠癌如侵犯黏膜下层，就有淋巴转移的危险。先转移至结肠旁淋巴结，再至肠系膜血管周围淋巴结及肠系膜根部淋巴结。

3.血行转移 大肠癌发生血行转移的情况相当常见。癌肿侵犯血管(主要是静脉)后，癌栓易通过门静脉转移到肝脏，也可经体循环到肺、脑、肾、肾上腺、骨骼等处。

4.癌肿浸润大肠浆膜层时，脱落癌细胞可种植到所接触的组织，如直肠膀胱或直肠子宫陷窝、肠系膜等处，广泛种植时可出现癌性腹水。

(五)分期分类

1.病理分期 我国大肠癌科研协作会议制订的临床病理分期方案，基本上与Dukes改良分期和美国分期方案相似。由于Dukes分期沿用已久，简便实用，至今仍在使用。Dukes改良分期如下：

A期：大肠癌病灶局限于黏膜或黏膜下层。

B期：病变侵及固有肌层，无淋巴结转移。

B期：病变穿透固有肌层，累及浆膜层，无淋巴结转移。

C期：有区域淋巴结转移，但肠系膜血管旁淋巴结尚无转移。

C期：肠系膜血管旁淋巴结有转移。

D期：有远处转移或腹腔转移或广泛浸润无法切除者。

2.日本根据大肠癌诊疗规范修订的病期分类(表4-3)

表4-3 大肠癌诊疗规范修订的病期分类

(六)临床表现

1.症状 早期大肠癌常无症状，随着癌肿的增大与并发症的发生才出现症状。

主要症状有：

(1)排便习惯与粪便性状改变：常为最早出现的症状，多表现为排便次数增加，腹泻、便秘或腹泻与便秘交替；有黏液便、血便或脓血便，里急后重，粪便变细等。

(2)腹痛：由于癌肿糜烂、继发感染刺激肠道，表现为定位不确切的持续隐痛或仅为腹部不适或腹胀感。

(3)腹部肿块：大肠癌腹部肿块以右腹多见，肿块质硬，条索状或结节状。

(4)肠梗阻症状：一般为大肠癌晚期症状，多表现为低位不完全性肠梗阻，可出现腹胀、腹痛和便秘。完全梗阻时，症状加剧。

(5)全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，患者可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。

(6)肿瘤转移的症状：肿瘤扩散出肠壁在盆腔广泛浸润时，可引起腰部酸痛、坠胀感，当浸润腰骶神经丛时常有腰骶尾部持续性疼痛。肿瘤通过血道、淋巴道及种植转移时，可出现肝、肺、骨转移症状，左锁骨上、腹股沟淋巴结肿大及直肠前凹结节、癌性腹水等。晚期可出现黄疸、水肿以及恶病质等。

2.癌肿部位不同，临床表现亦有所不同 据国内资料，大肠癌患者的首诊主诉症状以便血最多，尤其直肠癌患者；其次为腹痛，尤以结肠患者为多。

(1)右侧结肠癌：右侧结肠腔径较大，以吸收功能为主，肠腔内便汁稀薄。故右侧结肠癌时，可有腹泻、便秘，腹泻与便秘交替、腹胀、腹痛、腹部压痛、腹块、低热及进行性贫血。晚期可有肠穿孔、局限性脓肿等并发症。

(2)左侧结肠癌：由于左侧结肠腔不如右侧结肠宽大，乙状结肠腔狭小并与直肠形成锐角，且粪便在左侧结肠已形成，因此，左侧结肠癌时容易发生慢性进行性肠梗阻。患者大多有顽固性便秘，也可见以排便次数增多。由于肠梗阻大多在乙状结肠下段，故呕吐较轻或缺如，而腹胀、腹痛、肠鸣及肠型明显。癌肿破溃时可使粪块外面染有鲜血或黏液，甚至排出脓液。梗阻近端肠管可因持久的显著膨胀、缺血和缺氧而形成溃疡、甚至引起穿孔。此外，尚可发生肠道大量出血及腹腔内脓肿形成。

(3)直肠癌：主要表现为大便次数增多，粪便变细，带黏液和血，伴有里急后重或排便不净感。当癌肿蔓延至直肠周围而侵犯骶丛神经，可出现剧痛。如癌肿累及前列腺或膀胱，则可出现尿频、尿急、尿病、排尿不畅和血尿等症状，并可形成通向膀胱或子宫的瘘管。

(4)肛管癌：主要表现为便血及疼痛，疼痛于排便时加剧。当癌侵犯肛门括约肌时，可有大便失禁。肛管癌可转移至腹股沟淋巴结。

(七)检查

大肠癌除早期可无症状之外，绝大部分均有不同程度的症状存在。详细询问病史、认真体格检查辅以实验室、内镜和X线检查，确诊一般并无困难。大肠癌检查手段包括：

1.直肠指诊 我国下段直肠癌远比国外多见，75%以上的直肠癌可在直肠指诊时触及，是早期发现直肠癌的重要检查方法，但常被忽视。直肠指诊可查出癌肿的部位、距肛缘的距离及癌肿的大小、范围、固定程度与周围脏器的关系等。

2.内镜检查 包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查。门诊常规检查时可用直肠镜或乙状结肠镜，操作简便，不需肠道准备，但在明确直肠、乙状结肠癌诊断后需手术治疗前应行结肠镜检查，以排除多部位原发大肠癌及同时存在的息肉。结肠镜可观察全部结肠，直达回盲部，可直视下钳取可疑病变作病理学检查，也可收集冲洗液或擦刷下来的脱落细胞进行细胞学检查，有利于早期及微小大肠癌的发现。

3.钡灌肠X线检查 是检查结肠癌常规方法之一，但对直肠癌的诊断意义不大，且普通钡灌肠X线检查对较小的大肠癌易漏诊。应用气钡双重造影技术，可清楚显示黏膜破坏、肠壁僵硬、结肠充盈缺损、肠腔狭窄等病变，提高诊断正确率。

4.腔内超声、CT、MRI检查结、直肠腔内超声扫描可清晰显示肿块范围大小、深度及周围组织情况，可分辨肠壁各层的微细结构。腔内超声检查方法简单，可迅速提供图像，对选择手术方式，术后随访有否复发有一定帮助。CT及MRI检查对了解肿瘤肠管外浸润程度以及有无淋巴结或肝脏转移有重要意义，对大肠癌复发的诊断较为准确。

5.大便隐血检查 作为大规模普查时或对一定年龄组高危人群检查大肠癌的初筛手段。阳性者再作进一步检查。无症状阳性者的癌肿发现率在1%以上。

6.血清癌胚抗原(CEA)及肠癌相关抗原(CA)测定 国外学者对CEA理化特性、分子结构进行了大量研究，CEA虽非结肠癌所特有，但多次检查观察其动态变化，对大肠癌的预后估计及监测术后复发有一定的意义。近年国内外已采用抗人结肠癌单克隆抗体和多克隆抗体，检测大肠癌中SW620细胞系中的相对分子质量为55000的糖蛋白，即肠癌相关抗原(CA)。1995年国内报道一组食管、胃、肠、肝恶性肿瘤500例中，CCA总阳性率为36.6%，其中结肠癌CCAFB性率40.0%，直肠癌28.3%。近年亦有测定血中表皮生长因子(EGFX如明显增高，有助于结肠癌的诊断与监测)。

(八)诊断

诊断要点为：

1.40岁以上成年人多见，青年人也有发生。

2.早期多无症状，随着癌肿增大及并发症的发生，可有腹痛、腹泻、黏液便、脓血便，大便形态变细、便秘、腹泻便秘交替、腹部肿块等临床表现，同时伴有贫血、消瘦、发热、腹水、不全性肠梗阻等全身症状。

3.便潜血试验 大肠癌普查可发现，早期大肠癌直肠指诊可扪及肠腔环形狭窄或肠腔内菜花样肿块，或边缘隆起中心凹陷的溃疡，指套常染有黏液或脓血。

4.钡灌肠X线检查 气钡双重造影可显示黏膜破坏，肠壁僵硬，充盈缺损，肠腔狭窄等病变。

5.纤维结肠镜检查 可发现呈结节状、息肉状、菜花样隆起或边缘不整，被覆污厚苔的溃疡。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，肠壁增厚、环形狭窄，结肠镜常不能通过。

6.活组织病理检查 可发现癌细胞。

7.血清癌胚抗原(CEA)、肠癌相关抗原(CCA)、表皮生长因子(EGF)、P53等检测有助于大肠癌的诊断与监测。

(九)鉴别诊断

1.溃疡性结肠炎 中青年多见，腹痛、腹泻、黏液或脓血便，里急后重，腹部压痛，有时可扪及肠壁增厚的肠管。约10%的患者有肠外表现，如结节性红斑、多形红斑、口疮样溃疡、坏疽样脓皮病、结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎、一过性游走性关节痛、肝肾损害、贫血等。钡灌肠X线检查结肠黏膜紊乱、结肠袋消失，呈水管状管腔狭窄等。纤维结肠镜检查：结肠黏膜呈细颗粒状，弥漫充血、水肿，脆而易出血，大小不一深浅不同的溃疡。活组织检查为非特异性炎性病变。

2.克罗恩病 可发生于自食管到肛门的任何胃肠道部位，以末端回肠和右半结肠最为多见。持续性腹痛，排便后不缓解，大便常无脓血及黏液。1/3病例可出现腹块，可有发热，一般为中等度热或低热，可有肠外表现(同溃疡性结肠炎)。X线钡餐检查可见裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、瘘管形成，病变呈节段性分布，纤维结肠镜见黏膜充血、水肿、溃疡、肠腔狭窄、假息肉形成及卵石征，病变呈跳跃式分布，活组织检查为非干酪样肉芽肿。

3.肠结核 青年人多见，右下腹痛，腹泻或腹泻便秘交替，常无脓血便及便血，伴结核中毒症状，纤维结肠镜或钡灌肠X线检查可发现病变，活组织检查为干酪样肉芽肿。

4.结肠息肉 起病隐匿，多数无任何症状，部分患者可有大便次数增多、黏液或黏液血便或鲜血便、贫血，偶有腹痛、腹胀。X线钡剂灌肠检查或纤维结肠镜可发现息肉病变，活组织检查为腺瘤性息肉或增生性息肉。