假膜性肠炎

伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性黏膜坏死性炎症，并覆有假膜。现已证实是由于难辨梭状芽胞杆菌的毒素引起。病情严重者可致死。

(一)病因

假膜性肠炎患者辨中分离出的难辨梭状芽胞杆菌，能产生具细胞毒作用的毒素和肠毒作用的毒素，前者是假膜性肠炎的重要致病因素。毒素可造成局部黏膜血管壁通透性增加，致使组织缺血坏死，并刺激黏液分泌与炎性细胞等形成假膜。广谱抗生素应用之后，特别使林可霉素、氯林可霉素、氨苄西林、阿莫西林等的应用，抑制了肠道内的正常菌群，使难辨梭状芽胞杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病。

本病也可发生与手术后，特别使胃肠道肿瘤手术后以及其他有严重疾病如肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、败血症等患者，这些病例一般抗病能力和免疫能力极度低下或因病情需要而接受抗生素治疗，肌体的内环境发生变化，肠道菌群失调，有利于难辨梭状芽胞杆菌繁殖而致病。难辨梭状芽胞杆菌及其毒素为本病致病因素，但便中毒素的效价高低与病情的严重程度并不平行。由此说明该毒素并非影响疾病严重程度的惟一因素。

(二)病理生理

假膜性肠炎主要发生在结肠，偶见于小肠等部位，病变肠腔扩张，腔内液体增加。遍布肠黏膜的肉眼观察，可见凝固性坏死，并覆有大小不一、散在的斑点状黄白色假膜。严重者假膜可融合成片，并可见到假膜脱落的大、小裸露区。显微镜下可见假膜系由纤维素。中性粒细胞、单核细胞、黏蛋白及坏死细胞碎屑组成。黏膜固有层内有中性粒细胞。浆细胞及淋巴细胞浸润，重者腺体破坏断裂，细胞坏死。黏膜下层因炎性渗出而增厚，伴血管扩张、充血及微血栓形成。坏死一般局限于黏膜层，严重病例可向黏膜下层伸延，偶有累及肠壁全层导致肠穿孔。

(三)临床表现

1.腹泻 是最主要的症状，多在应用抗生素4～10日内或在停药1～2周内，或于手术后5～20日发生。腹泻程度和次数不一，轻型病例，大便每日2～3次，可在停用抗生素后自愈。重者有大量腹泻，大便每日可30余次之多，有时腹泻可持续4～5周，少数病例可排除斑块状的假膜，血便少见。

2.腹痛 为较多见的症状。有时很剧烈，可伴腹胀、恶心、呕吐，以致可被误诊为急腹症。手术吻合口漏等。

3.毒血症表现 包括心动过速、发热、谵妄以及定向障碍等表现。重者常发生低血压、休克、严重脱水、电解质失衡以及代谢性酸中毒、少尿，甚至急性肾功能不全。

(四)检查

1.实验室检查 周围血白细胞增多，多在10000～20000/mm以上，甚至高达40000/mm或更高，以中性粒细胞增多为主。便常规检查无特异性改变，仅有白细胞，肉眼血便少见。有低白蛋白血症。电解质失平衡或酸碱平衡失调。粪便细菌特殊条件下培养，多数病例可发现有难辨梭状芽胞杆菌生长。便内细胞毒素检测有确诊价值，将患者粪的滤液稀释不同的倍数，置组织培养液重，观察细胞毒作用，1∶100以上有诊断意义。污泥梭状芽胞杆菌抗毒素中和试验常阳性。

2.内镜检查 在高度怀疑本病时，应及时作内镜检查。本病常累及左半结肠，而直肠可无病变。乙状结肠镜检查是重要的诊断手段之一。如病变在右半结肠，则需要用纤维结肠镜检查。如在初期未发现典型病变者尚需重复进行。内镜肉眼观察：在早期或治疗及时者，内镜可无典型表现，肠黏膜可正常或仅有轻度充血、水肿。严重者可见到黏膜脆性增强及明显溃疡形成，黏膜表明覆有黄白或黄绿色假膜。

3.X线检查 腹部平片可显示肠麻痹或轻、中毒肠扩张。钡剂灌肠检查可见肠壁增厚，显著水肿，结肠袋消失。在部分病例尚可见到肠壁间有气体，此征象为部分肠壁坏死，结肠细菌侵入所引起或可见到溃疡或息肉样病变表现。上述X线表现缺乏特异性，故诊断价值不大。空气钡剂对比灌肠检查可提高诊断价值，但有肠穿孔的危险，应慎用。

(五)诊断与诊断标准

1.中老年多见，女性多于男性，多数起病急骤。

2.多有应用林可霉素、氯林可霉素等广谱抗生素病史。

3.在应用抗生素期间或停用抗生素短期内，出现发热、腹痛、腹泻，轻者仅有轻度腹泻，重者每日大便可达30余次，有时可有伪膜排出，严重者出现意识模糊、定向力障碍、电解质紊乱、代谢性酸中毒等。

4.查体发现腹部压痛、反跳痛，严重者似急腹症或急性肠梗阻的体征。

5.白细胞计数和中性粒细胞增多，便常规镜检有白细胞，便潜血阳性。

6.difficile毒素鉴定便内difficile毒素检测阳性。

7.X线检查钡剂灌肠检查可见肠壁增厚，显著水肿，结肠袋消失。

8.内镜检查发现病变主要累及左半结肠，也可累及右半结肠、直肠，小肠偶见。呈连续性肠道受累，早期可见结肠黏膜充血、水肿，肠腔中附有清色黏稠分泌物或有散在小圆形浅溃疡，严重者则见黏膜表面覆有黄白或黄绿色假膜。

9.黏膜活检为急性或慢性炎症。

10.新鲜便培养有难辨梭状芽胞杆菌生长。

(六)鉴别诊断

1.溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎多见于20～40岁的患者，临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛和不同程度的全身症状；结肠镜检发现病变多累及乙状结肠、直肠，也可全结肠，呈连续性、弥漫性分布，可见多发糜烂或溃疡，慢性病变者可见结肠袋变浅或消失，假息肉等；钡剂灌肠检查发现黏膜粗乱，肠壁有多发性小充盈缺损；黏膜病理活检呈炎症性改变。

2.克罗恩病 克罗恩病多见于青壮年患者，临床表现为反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、肠瘘和肛周病变；钡剂灌肠检查可见多发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等；内镜下可见节段性、非对称性的黏膜炎症，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等，病变呈跳跃式分布。活检为非干酪样肉芽肿。

3.急性坏死性出血性小肠炎 常见于夏、秋季节，青少年多见，有发热、腹痛、腹泻及血便，短期内可出现贫血、休克、衰竭，肠出血为主要临床表现。便镜检以红细胞为主，白细胞较少。大便培养无致病菌。

4.缺血性结肠炎 缺血性结肠炎多见于老年患者或患心血管疾病、糖尿病的患者及口服避孕药的妇女。临床上有低血容量性休克、心力衰竭、心律失常等“低流灌注”的诱因，患者突然发生腹泻、腹部剧烈疼痛、排暗红色血便，查体发现腹部压痛、反跳痛及肌紧张，可伴有周围循环衰竭的表现；内镜检查可见病变段与正常黏膜有明显分界，病变早期可见黏膜水肿、黏膜下瘀斑或黏膜糜烂、表浅溃疡，肠腔内有血；结肠钡剂检查发现典型的拇指压痕样改变；肛门指诊检查发现指套染血。选择性血管造影可发现病变部位。

5.急性细菌性痢疾 患者多有不洁饮食史，常在每年夏秋季发作，表现为发热、腹痛、腹泻、脓血便、里急后重等，便常规镜检有大量白细胞、红细胞、巨噬细胞，便培养有痢疾杆菌生长。

6.艾滋病性腹泻 AIDS患者出现腹泻、消瘦，腹泻可以为迁延性、反复发作性的腹泻；组织学检查发现小肠黏膜低度萎缩、有丝分裂减少，直肠黏膜溃疡和HW抗体阳性，外周血CD4细胞<0.2×10/L。