自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎的病因与几乎所有的自身免疫性疾病一样，仍然不太清楚。自身免疫性肝炎的典型患者往往是15～35岁年轻妇女，或闭经期女性。起病往往隐匿，约50%以上的患者就诊时伴有黄疸，常是发作性经过。还有证据表明自身免疫性肝炎与某些人类白细胞抗原有关。

(一)发病机制

自身免疫性肝炎的发病机制尚不清楚，可能有以下几种机制存在。

1.细胞免疫反应 研究认为在肝脏组织内浸润的T淋巴细胞在自身免疫性肝炎的发病机制中起着至关重要的作用，复杂的疾病过程的关键是肝脏细胞免疫反应。

2.自身抗体和自身抗原与发病机制

(1)自身抗体：在自身免疫性肝炎患者的血液循环中可发现多种自身抗体，自身抗体是自身免疫性肝炎的主要特征。业已肯定自身抗体的检测有助于自身免疫性肝炎的临床或血清学分型，将自身免疫性肝炎分为若干亚类，对于诊断有重要意义，也可用作鉴别诊断。①抗核抗体与抗平滑肌抗体：是最早被认为与自身免疫性肝炎有关的抗体，有一些患者也可检测出抗线粒体抗体；②抗肝肾微粒体抗体：对于自身免疫性肝炎各种肝脏特异性调查研究表明，最为重要的是针对肝肾微粒体的抗体(抗-LKM)，抗-LKM抗体是Ⅱ型自身免疫性肝炎的标志；③抗-肝胞质液Ⅰ型抗体(抗-LC1)：抗-LC1与Ⅱ型自身免疫性肝炎密切相关，50%伴有抗-LKM-1抗体的患者同时也伴有抗-LC1抗体；④抗-可溶性肝抗原：见于3型自身免疫性和隐源性肝病，是针对可溶性肝脏抗原的抗体，所识别的是相对分子质量约位于50000的条带；⑤抗-肝胰抗体：仅见于17%Ⅰ型，8%Ⅱ型自身免疫性肝炎和3%的慢性乙型和丙型肝炎。反之，却可在33%各种常规自身抗体阴性患者检出；⑥抗-脱唾液酸糖蛋白受体抗体：是一重要的自身抗体，见于各种类型自身免疫性肝病；⑦抗中性粒细胞细胞浆抗体：出现于自身免疫性肝炎和原发性硬化性胆管炎。

(2)自身抗原：现在认识到具有重要意义的自身抗原可能主要是CYP2D6和肝细胞膜糖蛋白脱唾液酸糖蛋白受体。

(二)病理

常可见肝小叶内炎症，特别是患者急性临床复发时，又明显的小叶受累及，以1区带尤为突出，形成所谓假性腺泡，一般无明显管腔形成，这是自身免疫性肝炎典型的改变，但是也并不是自身免疫性肝炎疾病特异性改变。

(三)分型

根据自身抗体可将自身免疫性肝炎分为3个类型：

1.Ⅰ型自身免疫性肝炎 约占全部病例的80%，特点是可检出ANA和SMA，70%的患者是女性，患者常合并有其他自身免疫性疾病。

2.Ⅱ型自身免疫性肝炎 特征是伴有针对肝肾微粒体的自身抗体，抗-LKM-1抗体阳性，除器官特异性自身抗体，甲状腺自身抗体和其他抗体外，临床表现为进行性。

3.Ⅲ型自身免疫性肝炎 与Ⅰ型有类似之处，主要见于女性，特征是抗-SLA/抗-LP抗体阳性，抗SLA抗体仅在自身免疫性肝炎中出现，它是该型的特异标志。

(四)临床表现

1.患者可在恢复期完全无任何症状，也可见到急性或暴发性经过。常见食欲减退，乏力，恶心，体重下降，腹痛，瘙痒，关节痛，多数闭经期前妇女见闭经，鼻出血，牙龈出血和皮下出现紫癜。可有右上腹痛和压痛，约有20%患者伴有低热。可合并腹水或脑病等肝硬化和门脉高压的表现。可有脾脏肿大或同时存在有巨脾。

2.肝外表现及其伴随疾病 由于自身免疫性肝炎是一多器官受累及的疾病，常见游走性反复发作性关节炎，低热，皮疹，血管炎，皮下出血，内分泌失调，伴类Cushing面容，痤疮，多毛，男性乳房发育，闭经等。

3.可见蛋白尿，肌酐清除率下降。

4.可有肺部短暂浸润，但纤维化肺泡炎及胸膜炎较少见。

(五)检查

1.实验室检查 转氨酶活性常显著上升，有症状的患者ALT常高于正常值10倍以上，ALT常高于AST。血清胆红素水平中度升高，胆汁淤积型经过者也可见高度黄疸，胆红素明显升高，并伴有γ-GT与AP活性上升。自身免疫性肝炎的突出表现是高丙球血症。白蛋白正常，总蛋白升高并不少见。

2.免疫血清学检查 为数众多的自身抗体在自身免疫性肝炎的诊断分类和鉴别诊断中，只有少数自身抗体是必要检查的自身抗体，如：

(1)抗核抗体：30%～50%自身免疫性肝炎患者阳性，是Ⅰ型自身免疫性肝炎的特征。

(2)抗微粒体抗体：在20%患者出现阳性，是Ⅱ型自身免疫性肝炎的标志。

(3)抗平滑肌抗体：见于ANA和LKM阴性自身免疫性肝炎。

(六)诊断标准

表5-1 自身免疫性肝炎诊断标准

(七)鉴别诊断

1.病毒性肝炎 急性甲型肝炎可出现类似自身免疫性肝炎迁延性经过，一般通过检测抗病毒抗体可以区别。

2.原发性胆汁性肝硬化 当原发性胆汁性肝硬化胆汁淤积症状不显著时(碱性磷酸酶和γ-GT仅中度升高，黄疸仅轻度升高，抗线粒体抗体5%原发性胆汁性肝硬化AMA阴性)，却可检出ANA、SMA，此时原发性胆汁性肝硬化与自身免疫性肝炎表现抗线粒体抗体阳性。原发性胆汁性肝硬化的早期胆管的损伤也可不太明显，也会导致组织学区分的困难，这类重叠病例只有通过随访观察才能区别。

3.原发性硬化性胆管炎 如果出现自身抗体，例如ANA和SMA时，导致鉴别诊断困难，逆行性胆管造影将有助于鉴别。

4.Wilson病 在Wilson病有时可出现ANA或SMA，另一方面自身免疫性肝炎时也可见血酮水平升高，血清低浓度酮蓝蛋白Wilson病时所见，在这类鉴别诊断困难病例如发现K-F环，并且见用D-青霉素胺治疗后，酮排出量增加可以确定诊断。

5.血色素沉着症 自身免疫性肝炎可见血清铁水平升高，肝脏内也出现铁浓度中度增加，另一方面，血色素沉着症患者偶尔可检出自身抗体，检测血清中饱和转铁蛋白可以鉴别。通过肝脏组织内铁的化学测定和计算铁指数可以确诊。