慢性肾小球肾炎

一、概述

慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)系指各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变，临床起病隐匿，病程冗长，病情多发展缓慢的一组原发性肾小球疾病的总称，其临床表现复杂，有浮肿、血尿、高血压等表现，尿常规检查以蛋白尿、管型、红细胞为主。本病治疗困难，预后较差。

二、病因

慢性肾炎是一组多病因的慢性肾小球病变为主的肾小球疾病，但多数患者病因不明，与链球菌感染并无明确关系，据统计仅15%～20%从急性肾小球肾炎转变而至，但由于急性肾小球肾炎亚临床型不易被诊断，故实际上百分比可能要高些。此外，大部分慢性肾炎患者无急性肾炎病史，故目前较多学者认为慢性肾小球肾炎与急性肾炎之间无肯定的关联，可能是由于各种细菌、病毒或原虫等感染通过免疫机理、炎症介质因子及非免疫机理等引起本病。

三、病理改变

慢性肾小球肾炎病理改变因病因、病程和类型不同而异。根据大部分肾小球的主要病变，可分为如下几型：①系膜增生性肾小球肾炎；②慢性弥漫性肾小球肾炎或局灶性增生性肾小球肾炎，可由毛细血管内增生性肾炎发展而来；③膜性肾病；④局灶性节段性肾小球硬化、弥漫性硬化性肾小球肾炎；⑤膜增殖性肾小球肾炎。

除肾小球病变外，尚可伴有不同程度肾间质炎症及纤维化，肾间质损害加重了肾功能损害。晚期肾小球肾炎肾皮质变薄、肾小球毛细血管袢萎缩，发展为玻璃样变或纤维化，残存肾小球可代偿性增大，肾小管萎缩等。病变逐渐发展，最终导致肾组织严重毁坏，形成终末期固缩肾。

病理分级根据WHO分级标准将组织学分为以下5级。

Ⅰ级：光镜多数肾小球正常，少数部位有轻度系膜增生伴(不伴)细胞增生，无小管和间质的损害。

Ⅱ级：少于50%的肾小球有系膜增生，罕有硬化、粘连和小新月体，无小管和间质的损害。

Ⅲ级：局灶节段乃至弥漫肾小球系膜增宽伴细胞增生，偶有粘连和小新月体，偶有局灶间质水肿和轻度浸润。

Ⅳ级：全部肾小球示明显的弥漫性系膜增生和硬化，伴不规则分布的、不同程度的细胞增生，经常可见到荒废的肾小球。少于50%的肾小球有粘连和新月体，有明显的小管萎缩和间质炎症。

Ⅴ级：与Ⅳ级相似但更严重，节段和(或)球性硬化、玻璃样变、球囊粘连。50%以上的肾小球有新月体及硬化，小管和间质的损害较Ⅳ级更严重。

四、发病机理

由于慢性肾炎不是一个独立的疾病，其发病机理各不相同。大部分是免疫复合物疾病，可由循环内可溶性免疫复合物沉积于肾小球，或由抗原(肾小球固有抗原或外源性种植抗原)与抗体在肾小球原位形成免疫复合物，激活补体，引起组织损伤；也可不通过免疫复合物，而由沉积于肾小球局部的细菌毒素，代谢产物等通过“旁路系统”激活补体，从而引起一系列的炎症反应而导致肾小球肾炎。

非免疫介导的肾脏损害在慢性肾炎的发生与发展中亦可能起重要的作用。根据目前研究结果，这种非免疫机理可能包括下列因素：

1.肾小球病变能引起的肾内动脉硬化 肾内动脉硬化加重肾实质缺血性损害。据一些作者报道，相当大数量的肾脏病理检查显示，肾脏病患者在肾功能正常，血压正常或轻微升高时，肾小动脉血管硬化的发生率已明显高于正常肾。这种硬化的小动脉可进一步引起肾脏缺血而加重肾小球的损害。

2.肾血流动力学代偿性改变所引起的肾小球损害 肾脏生理及形态学研究显示，动物大部分肾切除后，其健存肾单位的肾小球入球小动脉阻力下降，毛细血管静水压代偿性升高，引起其跨膜静水压明显增高，单个肾小球的滤过率增高，此种高灌注、高滤过状态久之则引起健存肾小球硬化，终至肾衰竭。另一方面，健存肾小球分子筛及电荷筛的性状均异常。

3.高血压对肾小球结构与功能的影响 慢性肾炎时长期的高血压状态，必然影响肾脏。早在1941年通过动物实验提出，高血压引起的缺血性改变，导致肾小动脉狭窄、闭塞，加速了肾小球硬化。另外研究显示高血压对肾小球的影响，亦主要是通过提高肾小球毛细血管静水压，引起肾小球高滤过，而导致及加速肾小球硬化。

4.肾小球系膜的超负荷状态 正常肾小球系膜具有吞噬、清除免疫复合物及其他蛋白质颗粒的功能，这本是一种正常保护性作用。但当负担过重(超负荷状态)则可引起系膜区(基质及细胞)增殖、终至硬化。

五、临床表现

大多数隐匿起病，病程冗长，病情多缓慢进展。由于不同病理类型，临床表现不一致，多数病例以水肿为首现症状，轻重不一。轻者仅面部及下肢微肿，重者可出现肾病综合征，有的病例则以高血压为首现症状而发现为慢性肾小球肾炎。亦可表现为无症状蛋白尿和(或)血尿，或仅出现多尿及夜尿，或在整个病程无明显体力减退直至出现严重贫血或尿毒症为首发症状。

1.水肿 在整个疾病的过程中，大多数患者会出现不同程度的水肿。水肿程度可轻可重，轻者仅早晨起床后发现眼眶周围、面部肿胀或午后双下肢踝部出现水肿。严重的患者，可出现全身水肿。然而也有极少数患者，在整个病程中始终不出现水肿，往往容易被忽视。

2.高血压 有些患者是以高血压症状来医院求治的，医生要他们化验小便后，才知道是慢性肾炎引起的血压升高。对慢性肾炎患者来说，高血压的发生是一个迟早的过程，其血压升高可以是持续性的，也可以间歇出现，并以舒张压升高为特点。

3.尿异常改变 尿异常几乎是慢性肾炎患者必有的现象，包括尿量变化和镜检的异常。有水肿的患者会出现尿量减少，且水肿程度越重，尿量减少越明显，无水肿患者尿量多数正常。当患者肾脏受到严重损害，尿的浓缩—稀释功能发生障碍后，还会出现夜尿量增多和尿比重下降等现象。几乎所有的慢性肾炎患者都有蛋白尿，尿蛋白的含量不等，可以从±～++++。在尿沉渣中可以见到程度不等红细胞、白细胞、颗粒管型、透明管型。当急性发作时，可有明显的血尿，甚至出现肉眼血尿。除此之外，慢性肾炎患者还会出现头晕失眠、神疲纳差、不耐疲劳、程度不等的贫血等临床症状。

六、诊断

1.起病隐匿、进展缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，肾功能逐渐减退，后期可出现贫血、电解质紊乱、血尿素氮、血肌酐升高等情况。

2.尿检查异常常有长期持续性蛋白尿、血尿(相差显微镜多见多形态改变的红细胞)，可有管型尿，不同程度的水肿、高血压等表现。

3.病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。

4.排除继发性肾小球肾炎后，方可诊断为原发性肾小球肾炎。

七、鉴别诊断

1.原发性肾病综合征 慢性肾炎与原发性肾病综合征在临床表现上可十分相似，但慢性肾炎多见于青壮年，常有血尿，出现高血压和肾功能减退也较多，尿蛋白的选择性差。而原发性肾病综合征多见于儿童，无血尿、高血压、肾功能不全等表现，尿蛋白有良好的选择性。对激素和免疫抑制剂的治疗，原发性肾小球肾病患者非常敏感，而慢性肾炎患者效果较差。最后，肾活检可帮助诊断。

2.慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎的临床表现可类似慢性肾炎，但详细询问有泌尿系感染的病史(尤其是女性)，尿中白细胞较多，可有白细胞管型，尿细菌培养阳性，静脉肾盂造影和核素肾图检查有两侧肾脏损害程度不等的表现，这些都有利于慢性肾盂肾炎的诊断。

3.结缔组织疾病 系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等胶原性疾病中肾脏损害的发生率很高，其临床表现可与慢性肾炎相似，但此类疾病大都同时伴有全身和其他系统症状，如发热、皮疹、关节痛、肝脾肿大，化验时可以发现特征性指标异常(如狼疮性肾炎血液化验可见血细胞下降，免疫球蛋白增加，可查到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降，肾脏组织学检查可见免疫复合物广泛沉积于肾小球的各个部位，免疫荧光检查常呈“满堂亮”表现)。

4.恶性高血压病 多见于患有高血压病的中年人，常在短期内会引起肾功能不全，故易与慢性肾炎并发高血压者相混淆。恶性高血压病的血压比慢性肾炎高，常在200/130mmHg或更高。但起病初期尿改变大多不明显，尿蛋白量少，无低蛋白血症，无明显水肿。因为恶性高血压病时的小动脉硬化坏死是全身性的，故常见视网膜小动脉高度缩窄、硬化，并常伴有出血和渗血，视乳头水肿，心脏扩大，心功能不全也较明显，这些均可做为鉴别诊断的依据。若慢性肾炎并发高血压而演变为恶性高血压者，则是有长期慢性肾炎病史的患者，病情突然恶化，出现血压明显升高，肾功能迅速恶化，并出现视网膜出血、视乳头水肿，甚至出现高血压脑病等症状。