男性生殖系统结核

一、概述

男生殖系结核是常见病，大多与泌尿系结核同时存在。据文献统计，这两个系统同时并发结核的百分率有50%～80%，单一的男生殖系结核仅占10%。单纯前列腺、精囊结核，因部位隐蔽，临床症状常不明显，不易发现。临床上主要症状是附睾结核，容易被患者自己和临床医生发现。

二、病因

男生殖系结核的致病菌为结核杆菌，结核菌属于分支杆菌，对人有致病性的主要为人型及牛型杆菌。结核菌细长，稍弯，两头微钝，发育生长期多呈分支状，有时呈丝状、棒状。人型结核杆菌，严格需氧，主要寄生于细胞内，不易染色，但经品红加热染色后，使用酸性酒精冲洗亦无法使之脱色，故称为抗酸杆菌。细菌在不利条件下也可出现变型，失去细胞壁，故称之为L型结核菌。结核茵生长缓慢，每20～24小时才繁殖一代，抗生素对繁殖生长的结核菌有效，不繁殖的结核菌，代谢不能被抗生素阻断，在应用抗生素时也能存活。

1.血行感染 男生殖系结核的发病与肾结核相同，均为身体其他器官结核病灶的继发性病变。结核杆菌由血液侵入男生殖系统。

2.尿路感染 在肾结核的基础上，结核杆菌由尿液侵入男生殖系统，因此也是肾结核的继发性病变。同时肾结核病变越严重，合并男生殖系结核的机会也越多。目前认为男生殖系结核不论经血行感染或尿路感染往往由前列腺、精囊开始以后蔓延到输精管，再从输精管管腔或管壁淋巴管蔓延到附睾，在附睾尾部发生病变后再扩展到附睾的其他部分和睾丸。从血行感染的男生殖道结核可直接引起附睾结核，这种感染常在附睾头部开始。在临床上常为尿路感染而血行感染较为少见。

三、病理生理

男生殖系统结核的病理改变主要为结核结节、干酪坏死、空洞形成和纤维化等，钙化极少见。附睾结核光镜下早期病变可见附睾小管内含有脱落的上皮细胞。白细胞及大量的结核杆菌，继之出现小管坏死，形成肉芽肿、干酪样变及纤维化。偶可于附睾内见到精子肉芽肿。血行播散时，病变先位于附睾间质内，可见多个粟粒样微小的肉芽肿，然后侵犯附睾管。附睾内的干酪样变很快蔓延到附睾之外，与阴囊粘连，形成冷脓肿，经久不愈。前列腺脓肿向尿道破溃，整个尿道成空洞状，边缘不规则。前列腺精囊纤维化后，形成坚硬肿块。显微镜下见到的前列腺结核病变成单个或互相融合的结核结节，伴有不同程度的巨细胞浸润，前列腺腺泡及导管内正常的上皮层结构消失，还可以有广泛的细胞坏死，留下结缔组织与纤维组织束，晚期前列腺结核可成为肉芽肿样结节或肿块。输精管结核常致管腔堵塞，输精管变粗变硬，呈“串珠”样改变。

四、临床表现

附睾结核一般发展缓慢，附睾逐渐肿大，无明显疼痛，肿大的附睾可与阴囊粘连形成寒性脓肿，如寒性脓肿继发感染，则局部红肿热痛，脓肿破溃流出脓液及干酪样坏死物质后，形成窦道。个别患者起病急骤、高热、疼痛、阴囊迅速增大，类似急性附睾炎，待炎症消退后，留下硬结、皮肤粘连、阴囊窦道。附睾结核的压痛多不明显，严重者附睾、睾丸分界不清，输精管增粗，呈串珠状，偶见少量鞘膜积液，直肠指诊时，前列腺有硬结。

前列腺结核早期多无症状。严重病例，出现会阴部不适、坠胀感、腰骶部隐痛及尿频、尿急、尿痛、尿混浊、排尿困难、尿道内分泌物等慢性前列腺炎表现。较少出现血精，多伴有附睾、输精管结核症状。

五、检查

1.精液、前列腺液和精囊液检查 前列腺液和精囊液中脓细胞增加提示炎症，但常难以区分结核性炎症和非特异性炎症，常需作尿液结核菌涂片及培养、精液及前列腺液结核菌检查，可明确泌尿系是否存在结核病灶。

2.肛门指检 早期可摸到前列腺结节和柔软处，质地常较前列腺炎之结节硬而固定；脓肿或空洞形成时有波动而质地柔软；病变严重时整个前列腺精囊发硬增厚，范围广泛，边缘不整齐。

3.X线检查 尿道造影显示前列腺部尿道僵直狭窄，边缘不规则，膀胱颈部挛缩。前列腺中存在脓肿时造影剂可溢入脓腔。

4.尿道镜检查 尿道镜下可见精阜以上之前列腺部尿道扩张，前列腺部尿道呈小梁状改变，尿道管口、射精管口呈高尔夫球洞状改变。

5.穿刺检查 当前列腺硬结的性质无法确定时，可作经会阴的前列腺穿刺活检，一般可以明确诊断。

六、诊断

1.发病缓慢，无疼痛。附睾结核的诊断一般无困难，如有典型的附睾硬结、皮肤粘连、窦道及串珠样输精管病变，诊断当可确定。

2.单纯前列腺结核不合并附睾结核时，诊断较困难，早期诊断需了解结核病史，患者有低热、乏力、体重下降、消瘦等结核病的全身表现，同时应对前列腺、附睾、精囊、输精管等作全面检查。

七、诊断标准

1.附睾结核的诊断标准

(1)多见于青壮年，常与泌尿系结核同时存在或伴有其他器官结核病灶。

(2)多数为慢性病程，常在附睾尾部有较大的结节，质硬，表面不平，压痛不明显。

(3)重者可累及全附睾，并可侵及睾丸，以致形成寒性脓肿，穿破后遗有长期不愈的窦道。

(4)输精管可有多数结节，呈串珠状。前列腺和精囊可触及结节。

(5)少数有急性发作史。附睾、睾丸肿痛明显，可伴有发热。难与非特异性的附睾、睾丸炎鉴别。

(6)前列腺液PCR检查结核杆菌DNA阳性。

2.精囊、前列腺结核的诊断标准

(1)多合并有附睾结核。

(2)可有血精，会阴部胀痛或不适。

(3)肛门指诊：前列腺或精囊可触及结节，压痛不明显。

(4)前列腺液中有时可找到结核杆菌或PCR检查结核杆菌DNA阳性。

(5)CT检查示精囊有病变如梗阻、狭窄等结核性改变。

八、鉴别诊断

1.附睾结核需与下列疾病鉴别

(1)慢性附睾炎：疼痛较明显，常有急性发作及反复发作史，附睾肿块不如结核硬、大，很少形成局限性硬结，不形成窦道，亦无皮肤粘连及输精管串珠样改变。

(2)淋菌性附睾炎：有淋球菌感染史，发病较急，局部红、肿、热、痛，尿道内有脓性分泌物，其中可查到细胞内革兰氏阴性双球菌，尿道分泌物通过多聚酶链反应(PCR)可查到淋球菌特有的氨基酸序列。

(3)衣原体所致附睾炎：也可引起类似淋菌性急性附睾炎，患者有非淋病性尿道炎史，尿道内分泌物多较稀薄呈白色。

(4)阴囊内丝虫病：有时可与结核性附睾炎混淆，丝虫病所引起的浸润和硬结在附睾附近的精索内，与附睾可分开，丝虫病硬结往往在短期内有较大的改变，而结核病则改变很慢，丝虫病有地区性，患者可同时有象皮肿及乳糜性鞘膜积液。

(5)正常的附睾：有时被误诊为附睾结核，附睾头及尾部稍大或稍硬属正常现象，如果没有浸润或硬结，不能确定诊断，可随诊观察。

2.前列腺结核需与下列疾病鉴别

(1)前列腺炎：可出现前列腺的大小不等的硬结或腺体变硬，前列腺液镜检白细胞增多，但尿路分泌物涂片及细菌培养可发现致病菌，无结核病史，精液、前列腺液结核杆菌涂片培养均为阴性，经会阴穿刺前列腺活组织检查可见腺体充血水肿，腺管及周围间质组织中有炎性细胞浸润。

(2)特异性肉芽肿性前列腺炎：具有前列腺肿大、硬结及有尿频、尿痛、血尿、排精痛、腰骶部、会阴部疼痛等症状。但多发于老年，硬结一般生长较快，且较大，呈山峰样突起，有弹性，不规则，质硬不一致。常在上述尿路症状之间或之后出现，迅速出现梗阻症状而发生尿潴留。尿液、血液嗜酸性粒细胞明显增多，前列腺液镜检无明显异常。

(3)前列腺结石：亦具有尿频、排尿困难、腰骶部或会阴部疼痛，也可出现性功能障碍，如阳痿、早泄、射精疼痛或血精等病象，但直肠指诊检查可扪及结石或结石摩擦感；骨盆前列腺区X线平片可发现阳性结石影；超声检查可出现强光带，并有明显的声影。

(4)前列腺癌：晚期可出现尿路刺激症状，如尿频、尿痛以及排尿困难等，但直肠指诊检查前列腺大，表现高低不平，肿块坚硬。血清酸性磷酸酶增高；血清PSA升高；前列腺液涂片或活组织检查可以发现癌细胞。

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