弥散性血管内凝血

(一)概述

弥散性血管内凝血(DIC)不是一个独立的疾病，而是继发于不同疾病的临床病理综合征。其基本特征是由于病理性凝血酶和纤溶酶的大量生成，导致广泛的微血栓形成、出血及脏器功能不全。

(二)病因和发病机理

DIC的病因很多，发病机理也往往是多种机理的组合。在我国，诱发DIC的最常见病因是感染性疾病；其次为产科意外、肿瘤性疾病、创伤等。无论何种病因引起的DIC，凝血酶和纤溶酶的过度生成为其共同特征。DIC的临床和实验室表现反映着凝血酶和纤溶酶的综合作用。DIC微血栓栓塞的表现缺乏特异性，在急性DIC时持续时间也较短，往往被临床医师忽视，或不被发现，或被归因于原发病。实际上，微血栓的广泛形成而非出血才是导致组织缺氧及脏器功能不全的最常见原因。如果能在高凝期诊断并治疗DIC，会明显改善预后。DIC出血是机体凝血和造血功能失代偿的表现，主要特点为全身性多部位出血，常无法用原发病解释。认识DIC的临床特点、提高对DIC的警惕性、对存在易于发生DIC的基础疾病的患者常规监测DIC，是早期诊断DIC的关键。

(三)分类

以往曾根据病理生理改变将DIC分为3期，高凝期、消耗性低凝期和纤溶亢进期。这主要取决于凝血酶和纤溶酶活性之间的平衡以及机体的代偿情况等。虽然在临床上往往很难将这3期截然划分开来，但如能进行初步划分，对治疗方案的选择有一定参考价值。高凝期为DIC的早期，凝血因子相继被激活，血液凝固性增高，大量形成的凝血酶引起微血管内弥散性微血栓形成，导致受累脏器的功能障碍。此时，由于机体的代偿功能良好，血小板和凝血因子的大量消耗，超越了机体的代偿能力，或血小板和凝血因子消耗过快，机体来不及代偿，故血小板降低，多种凝血因子缺乏，由此产生凝血功能障碍，临床上大多有出血表现。此期的治疗需在高凝期治疗的基础上，补充凝血因子和(或)血小板。纤溶亢进期时纤溶酶降解纤维蛋白和纤维蛋白原产生大量可干扰止血功能的FDP。另外，纤溶酶还降解因子V和因子Ⅷ等使凝血因子进一步降低，出血表现更为明显。此期的治疗需在消耗性低凝期治疗的基础上，酌情给以抗纤溶等治疗。

(四)临床表现

DIC主要表现为广泛微血栓的形成，伴受累脏器的功能障碍和凝血因子、血小板大量消耗及继发纤溶亢进引起出血。微血栓形成的后果取决于受累脏器及其程度，如皮肤和黏膜微血栓形成可致血栓性坏死；肺微血栓形成可导致呼吸困难、低氧血症，甚至ARDS；肾受累后轻则出现蛋白尿、少尿，重则出现尿闭及肾衰竭；肝脏受累可出现黄疸和肝功能损害；肾上腺微血栓形成可引起休克，尤其多见于暴发性流脑；脑微血栓形成可致神志不清、昏迷。

DIC出血最常见的是皮肤、黏膜出血，表现为出血点、紫癜。纤溶亢进时皮肤可出现大片淤斑。穿刺部位和手术创口持续渗血也很常见。深组织出血包括呕血、便血、咯血、血尿、阴道出血和颅内出血，以颅内出血最为严重，常危及生命。

DIC时由于微血管内广泛血栓形成，红细胞在通过时因受到挤压而发生变形、破碎，导致微血管病性溶血。严重溶血可导致贫血，称为微血管病性溶血性贫血。DIC还可出现发热、低血压、低氧血症、休克以及原发病的各种表现。原发病的表现有时可与DIC的症状和体征相混淆，故对易引起DIC的疾病应强调常规进行DIC的监测。

根据起病的缓急和临床表现，临床上将DIC分为急性和慢性两型。急性DIC起病较急，多见于羊水栓塞、胎盘早剥、严重感染、溶血性输血反应和严重创伤或大手术，可在数小时至1～2日内发病，病情凶险，往往很快出现广泛和严重的出血，常伴有短暂或持续血压下降，病死率较高。慢性DIC多见于肿瘤、死胎滞留等，起病较慢，可于数日甚至数周后发病。临床上以血栓栓塞为多见，而早期较少有出血表现。

(五)诊断

1.病史 重点了解是否存在导致DIC的原发病或诱发因素，临床表现是否符合上述DIC的临床特征。

2.体格检查 重点检查皮肤、黏膜出血及栓塞的表现及原发疾病的相应体征。

3.实验室检查 初筛试验包括凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原定量和血小板计数等。以往的研究表明，60%以上的急性DIC患者PT延长，但现在普遍认为APTT比PT更为敏感。急性DIC时纤维蛋白原水平低于1.5g/L(150mg/dl)者占70%。确认试验包括各种反映凝血酶和(或)纤溶酶生成的实验检查。临床上能快速检测的常用指标有3P试验或纤维蛋白单体(FM)、FDP和D～二聚体等。但这些试验都不具特异性，因此“确证试验”并非“确诊试验”，即不能单凭某项确证试验来确诊DIC。

(六)诊断标准

DIC的诊断缺乏国际上统一的诊断标准，但一般认为诊断DIC必须具备以下3方面条件：有引起DIC的原发病因；符合DIC的临床表现；有实验室诊断依据。

1.临床表现

(1)存在易引起DIC的基础疾病。

(2)有下列两项以上临床表现：

1)多发性出血倾向。

2)不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。

3)多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。

2.实验室检查

(1)主要诊断指标，同时有下列3项以上异常：

1)血小板计数低于100×10/L或呈进行性下降(肝病、白血病患者血小板数可低于50×10/L)；或有下述两项以上血浆血小板活化产物升高：β血小板球蛋白(βTG)；血小板第4因子(PF4)；血栓素B；颗粒膜蛋白(GMP—140。

2)血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降或超过4g/L(白血病及其他恶性肿瘤<1.8g/L，肝病<1.0g/L)。

3)3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L(肝病FDP>60mg/L)，或D—二聚体水平升高(阳性)。

4)凝血酶原时间缩短或延长3秒以上，或呈动态变化(肝病者凝血酶原时间延长5秒以上)。

5)纤溶酶原含量及活性降低。

6)抗凝血酶Ⅲ(AT～Ⅲ)含量及活性降低。

7)血浆因子Ⅷ∶C活性低于50%(肝病者为必备项目)。

(2)疑难病例应有下列一项以上异常：

1)因子Ⅷ∶C降低，vWF∶Ag升高，Ⅷ∶C/vWF∶Ag比值降低。

2)血浆凝血酶—抗凝血酶(TAT)浓度升高或凝血酶原碎片1+2(F1+2)水平升高。

3)血(尿)纤维蛋白肽A(FPA)水平增高。

DIC的实验室检查缺乏特异性，不能凭借某一项或某几项试验来确诊DIC。这也是国际上始终未能制订出公认的诊断标准的主要原因。国内制订的诊断标准虽然全面，但通过这几年的运用，有学者认为仍存在不少问题，例如，过于烦琐，有些项目费时、费力，费用高，可操作性差等。国外有学者认为，实际上，如果PT、APTT、纤维蛋白原定量和血小板计数均异常，又有DIC的原发病因和典型的临床表现，诊断基本成立。

在分析化验结果还应注意以下几点。①纤维蛋白原正常不能轻易排除急性DIC的诊断，因为纤维蛋自原为急性相反应蛋白，可因为DIC原发病而增高。当怀疑DIC时，若纤维蛋白原从极高水平骤降至正常低值对诊断有帮助。相反，纤维蛋白原水平极低也并非DIC的特异性诊断指标，譬如许多肝脏疾病的晚期可出现低纤维蛋白原血症。②应强调动态监测血小板，如果短时间内血小板进行性降低，在排除了其他原因之后应想到DIC。③3P试验是用来测定血浆中可溶性纤维蛋白单体复合物，间接反映凝血酶的生成，但可有假阳性，如各种创伤、大手术时。相反，DIC晚期纤维蛋白原极度减少时因几乎没有纤维蛋白单体的进一步生成，3P试验可出现阴性反应。④FDP是纤溶酶降解纤维蛋白和(或)纤维蛋白原的产物，FDP升高提示纤溶酶的生成。但其他血栓性疾病，如深静脉血栓等也可出现FDP的升高。⑤D—二聚体是纤溶酶降解交联的纤维蛋白产生的片段，与FDP相同，其他血栓性疾病也可能出现D—二聚体阳性。

对于DIC的早期诊断或前DIC的诊断，人们一直在进行不懈研究，但此问题仍未得到解决。其主要原因是前面提到的DIC临床表现和实验室检查缺乏特异性。即使有的检查项目如凝血酶原碎片1+2(F1+2)和凝血酶—抗凝血酶(TAT)等，可能对诊断有帮助，但由于费用高、不能快速出结果等因素的限制，一时还无法广泛应用于临床。

(七)鉴别诊断

1.原发性纤维蛋白溶解亢进 从发病机理上讲，它与DIC的区别在于体内没有病理性凝血酶的大量形成。因此，一般没有凝血酶大量活化和凝血因子、血小板大量消耗的证据，即血小板大多正常，因子V和因子Ⅷ正常。两者的FDP均可升高，但D—二聚体是纤溶酶降解交联纤维蛋白的产物。因此，在原发性纤维蛋白溶解亢进时，由于没有凝血酶形成，也就没有大量交联纤维蛋白的形成，故D—二聚体应无明显升高。

2.血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 与DIC一样，属广泛微血管血栓形成性疾病，但TTP以血小板血栓栓塞为其病理学特征，缺乏凝血和纤溶活化的证据。因此，与DIC不同的是，除血小板降低外，凝血因子一般无减少，故PT、APTT、纤维蛋白原大多正常，3P试验阴性，FDP和D —二聚体大多正常，有助于两者的鉴别。

3.严重肝脏疾病 严重肝脏疾病如重度肝炎、晚期肝硬化等合并的凝血功能障碍主要是由于肝脏合成凝血因子和抗凝蛋白减少，以及灭活已活化的凝血因子的功能减弱。因此，不同患者或同一患者在不同时期可表现为明显出血或血栓形成，常常需要与DIC相鉴别。严重肝脏疾病又时常合并DIC，给鉴别带来困难。除非有脾功能亢进，肝病时血小板正常或减少不明显。临床上若看到血小板降低程度与凝血试验结果不平行，如血小板轻度减少而PT和APTT明显延长，提示严重肝病。鉴别有困难时，需测定因子Ⅷ活性。单纯肝病时因子Ⅷ活性大多正常，而DIC或肝病合并DIC时因子Ⅷ活性明显降低。