肥胖症

一、肥胖症的定义

所谓肥胖症，就是肥胖合并以其为起因或与其相关的健康障碍，或可以预测此种合并的情况，必须进行医学减肥的病理状态，应作为疾病单位来处理。

表25-1 肥胖的判定

二、分类

1.按程度分类 一般指超过标准体重10%为超重；超过20%为肥胖；超过30%为中度肥胖；超过50%为重度肥胖。

2.按脂肪分布分类 肥胖可分为中心型肥胖和周围型肥胖两型，中心型肥胖对人类健康危害最大(表25-2)。

表25-2 肥胖特点与分型关系

3.按起病年龄分类 肥胖可分为幼年起病型肥胖和成年起病型肥胖。

(1)幼年起病型肥胖：又称体质性肥胖、脂肪细胞增生肥大型肥胖。其主要特点：起病于婴幼儿期；发病原因主要是遗传因素，也存在后天的过营养；增多的脂肪呈全身性分布；脂肪细胞变化，数量增多，体积肥大(表25-3)；对胰岛素不敏感；治疗效果差。

表25-3 正常人与肥胖者脂肪细胞学变化比较

(2)成年起病型肥胖：又称获得性肥胖、脂肪细胞肥大型肥胖。其主要特点是：起病多在20～25岁以后；发病原因存在遗传因素，但后天过营养显得更突出；增多的脂肪主要分布在躯干；脂肪细胞的变化主要以体积增大为主；相对治疗效果好，饮食可控制。

4.按脂肪组织种类 肥胖可分为两种。

(1)黄色脂肪组织增多型肥胖：其主要特点为病理所见呈单泡脂肪细胞，细胞呈圆形或卵圆形，直径25～200μm，常密集而呈多边形，细胞质内含一个大的脂肪滴，其他成分被推向细胞的一侧；脂肪分布主要在皮下组织、网膜、肠系膜、黄骨髓等；其主要功能为储脂、保温、参与脂肪代谢、缓冲保护内脏、产热、产生并分泌脂肪细胞源性活性因子等；含量约占成人体重的10%，为体内最大的“能量库”。

(2)棕色脂肪细胞增多型肥胖：其主要特点为病理所见为多泡脂肪细胞，含多个较小的脂肪滴和较多的线粒体，细胞核圆形居细胞中央部，富含丰富的血管和神经；脂肪分布主要在肩胛间区和腋窝等处；其主要功能是产热、抗寒、保温；其含量成人很少，新生儿含量多，1年后开始减少，占体重的2%～5%。

5.病型分类

(1)单纯性肥胖 单纯性肥胖症无明显内分泌、代谢病病因可寻者称单纯性肥胖症。根据发病年龄及脂肪组织病理又可分两型。

1)体质性肥胖症(幼年起病型肥胖症)：本症又称幼年起病型肥胖症，此类肥胖有下列特点：①有肥胖家族史；②自幼肥胖，一般从出生后半岁左右起由于营养过度而肥胖至成年；③呈全身性分布，脂肪细胞呈增生肥大；④限制饮食及加强运动疗效差，对胰岛素较不敏感。

2)获得性肥胖症(成年起病型肥胖症)：本症又称成年起病型肥胖症，其特点为：①起病于20～25岁，由于营养过度及遗传因素而肥胖；②以四肢肥胖为主，脂肪细胞单纯肥大而无增生；③饮食控制和运动的疗效较好，胰岛素的敏感性治疗可恢复正常。

(2)继发性肥胖

1)先天性：性幼稚-色素性视网膜炎-多指(趾)畸形、Prader-Willi综合征等。

2)额叶性：额叶切除后、肿瘤。

3)间脑(下丘脑)性：肿瘤、炎症等，肥胖性生殖无能。

4)内分泌性：库欣综合征、胰岛素瘤、多囊卵巢。

5)药物性：胰岛素、糖皮质激素、苯噻嗪、赛庚啶等。

三、肥胖症的诊断

在判定为肥胖(BMI在25以上)者中，满足以下任何条件者：

1.具有起因于肥胖或与其相关的，需要减肥(因减肥而改善或防止其进展)的健康障碍。

2.容易并发健康损害的高危肥胖：在身体测量筛选中疑为内脏脂肪型肥胖，经腹部CT检查确诊的内脏脂肪型肥胖。

(1)健康障碍：①2型糖尿病、糖耐量异常；②脂质代谢障碍；③高血压；④高尿酸血症、痛风；⑤冠状动脉疾病(心肌梗死、心绞痛)；⑥脑梗死(脑血栓、短暂性脑缺血发作)；⑦睡眠呼吸暂停综合征、Pickwick综合征；⑧脂肪肝；⑨整形外科疾病(变形性关节炎、腰椎病)；⑩月经异常。

(2)内脏脂肪型肥胖的判定：BMI在25以上，立位自然呼吸时脐周径男性85cm以上，女性90cm以上为疑似内脏脂肪型肥胖，CT检查中，在自然呼吸时脐水平断面上内脏脂肪面积在100cm者诊断为内脏脂肪型肥胖。

四、肥胖症的诊断标准

(一)WHO肥胖症诊断标准

表25-4 WHO肥胖症诊断标准

(二)国际肥胖特别工作组提出的亚洲成年人肥胖的BMI标准

国际肥胖特别工作组于2000年提出了定义亚洲成年人肥胖的BMI标准(表25-5)

表25-5 亚太地区肥胖诊断标准

(三)中国肥胖问题工作组提出的诊断标准

2001年国际生命科学学会中国办事处邀请了全国(包括香港和.....地区)各领域的学者，组成“中国肥胖问题工作组”，在汇总大量与肥胖相关疾病和死亡危险因素的流行病学资料后，提出BMI 18.5～23.9是我国成年人的合适体重范围，BMI 24～27.9为超重，>28为肥胖，该值低于世界卫生组织(WHO)制定的BMI>25为超重、>30为肥胖的诊断标准；高于亚太地区BMI>23为肥胖前期、>25为肥胖的判定指标；较美国糖尿病学会(ADA)为糖尿病患者制定的BMI>25为超重、>27为肥胖的诊断标准更宽。

(四)以亚洲人群的腰围所提出的诊断标准

以BMI作为肥胖诊断标准具有简单、易行等优点，但不能对体脂的分布、肌肉发达情况以及特殊体型状态进行评估。况且，一些人群，尤其是东方人种多为腹型肥胖，该型肥胖患者内脏脂肪增多，其与胰岛素抵抗及心脑血管疾病发生的关系更为密切。

根据流行病学调查资料，腰围(WC)与伴发疾病发生危险性的关系十分明显(表25-6)。因此，有学者指出，腰围或腰臀比(WHR)似应作为评估肥胖时不可缺少的测量指标。事实上，欧美国家人群的男性WHR大于1.0，女性大于0.9，即被认为是腹部脂肪堆积的标志。不过，WHO认定，腰围可能比WHR更适于检测腹型肥胖。所以，腰围和WHR在肥胖症诊断中的地位和作用仍存争议。不仅如此，对于腰围的切点问题国内外的认识也有一定差异。我国大庆地区的研究显示，男性腰围在80～90cm者危险因素聚集的分布与BMI25～27类似；而腰围>90cm与BMI>27者相关疾病的危险性比较接近。因此，亚洲人群以腰围来诊断肥胖症时，其标准需要更低些。

表25-6 腰围及腰臀围比

五、单纯性肥胖症的诊断

(一)检查

1.肥胖症的常规检查 实测体重、体重指数、肥胖体形、脂肪百分率、B超测定、皮脂厚度、血压。

2.每个肥胖症患者争取做以下实验室检查

(1)血脂包括胆固醇、三酰甘油、脂蛋白测量(高密度脂蛋白)。

(2)血糖包括血糖、葡萄糖耐量、血胰岛素。

(3)脂肪肝B超，ALT检查。

(4)水代谢检查，抗利尿激素测定。

(5)性激素测定，雌二醇、睾酮、尿促卵泡成熟激素(卵泡激素FSH)、黄体生成激素(LH)。

(6)心血管检查、眼底、心电图、心功能、眼睑微循环或甲皱微循环。

(二)诊断

1.单纯性肥胖症 主要指因机体内热量的摄入大于消耗，造成脂肪在体内积聚过多，导致体重超常的病症。

2.成人体重标准 [身高(cm)－100]×0.9＝标准体重(kg)。

3.儿童体重标准

(1)婴儿(1～6个月)：出生时体重(g)＋月龄×600＝标准体重(g)。

(2)幼儿(7～12个月)：出生时体重(g)十月龄×500＝标准体重(g)。

(3)1岁以上：年龄×2＋8＝标准体重(kg)。

(4)若儿童身高超过标准参照成人计算。

4.实测体重超过标准体重的测定方法

(1)标准体重测定：可作为肥胖症诊断指标之一。实测体重超过标准体重，但<20%者属超重；实测体重超过标准体重20%～30%，属于轻度肥胖；实测体重超过标准体重30%～50%，属于中度肥胖；超标准体重50%以上者，属于重度肥胖。

(2)体重指数测定：体重指数(BMI)＝体重(kg)/[身高(m)]可作为肥胖症诊断指标之一。超过25～26为超重，26～30属于轻度肥胖，30～40属于中度肥胖，>40属重度肥胖；体重指数<25者属Ⅰ级，26～30者属Ⅱ级，30～40者属Ⅲ级，>40者属Ⅳ级。一般认为体重指数和体密度有很好的相关性，是间接法中估计体内脂肪含量最好办法，临床应用最多，其值的大小和肥胖症患者的预后及死亡率高低呈正相关。

(3)脂肪百分率(F%)测定：判断肥胖与否单凭测体重是不够确切，主要看脂肪在全身的比例(见表25-8)，可按下列公式计算：F%＝(0.570/D－4.142)×100。其中体密度(D)依照表25-7测算，然后代入公式内。

表25-7 不同年龄男、女性别体密度值

表25-8 不同性别脂肪的分级标准(F%)

(4)肥胖度测定：

(1)皮下脂肪厚度：①B超测定法：测定位点4个：A点为右三角肌下缘臂外侧正中点，B点为右肩胛下角，C点为右脐旁3cm，D点为右髂前上棘；②测定三头肌和肩胛下角部位的正常值高限：男性为51mm，女性为70mm，此方法影响因素较多，压力不同，皮下脂肪组织分布不同，皮下脂肪和深部脂肪含量的比例的个体差异较大；③皮卡钳法：测定位点同上。

(2)心包膜脂肪厚度：B超测量法，测定点位6个：A点为动脉根部水平；B点为二尖瓣口水平；C点为心尖四腔切面(测量右心室心尖部)；D点为右心室心尖右侧1.5cm处；E点为左心室心尖部；F点为左心室心尖部左侧1.5cm处。

(3)脂肪肝测定：B超法。

(4)腰髋比值测定(腰臀比值)：腰部周径测量部位是第12肋下缘水平，髋部周径指的是臀部最大周径，一般以髂前上棘相连为准，或从实际测得的最大周径为准，若腰髋周径比大于0.72时，可认为是肥胖，但只有当比值大于1.0(男)及0.9(女)时，肥胖带来的并发症才明显增加。

6.血脂测定采用四项血脂标准 血清总胆固醇(TC)，三酰甘油(TG)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

7.脂肪细胞大小及数目测定 脂肪细胞大小及数目可直接反映体内脂肪蓄积的状态，但测定方法复杂，难于在临床上应用，只能作为一种脂肪代谢的研究方法。测定方法是被测定者前1日晚餐后禁食，次晨空腹时，用针抽取三头肌、腹部脐旁及臂部外上限的脂肪，经处理计算出3个部位的脂肪细胞的平均大小，同时以同位素法测定出体内脂肪的总含量，然后以总体脂含量除以上述3个部位所计算出的脂肪细胞平均大小，即总体脂÷脂肪细胞平均大小＝脂肪细胞数。

一般认为一个人的脂肪细胞数从出生后到成年是随年龄增长而逐步增加，但成年后则基本数目保持不变。因此，幼、少年期肥胖患者其脂肪细胞数目及大小均有增加，成年后肥胖患者则主要是脂肪细胞变大，而数目无明显增加。根据国外文献报道，一个中年正常人脂肪细胞数约为8.1×10，极度肥胖者可达(10～20)×10，正常人每个脂肪细胞含0.50～0.60μg脂肪，每个脂肪细胞直径约为60μm，一般可以此为参考数值，以估计肥胖症患者的脂肪细胞的数目大小。

(三)诊断标准

1.诊断为单纯性肥胖症须具备以下条件

(1)病史、体检和实验室检查可除外症状性肥胖(继发性肥胖)。

(2)实测体重超过标准体重的20%以上，脂肪百分率超过30%，体重指数超过26以上者，3项均符合者可诊断为肥胖症，或3项中有2项符合者亦可诊断。

(3)为估计肥胖症预后，应同时测腰髓周径比值。

2.为除外症状性(继发性)肥胖症可考虑做以下检查：

(1)X线检查蝶鞍是否扩大，骨质有无明显破坏。

(2)检查血清皮质醇。

(3)T、T、TSH以除外间脑性、垂体性、肾上腺皮质功能、甲状腺功能和自主神经紊乱等。由于肥胖病引起的一系列内分泌功能障碍而引起的上述的检查不正常者不包括在内。

3.体重测量做到标准化 做到测量纯净体重，并定器械、定时、定条件(每次测量只穿一件衬衣或棉毛衫和一条棉毛裤，脱鞋)，脂肪百分率的测定统一采用固定法，有条件做B超测皮下脂肪厚度。

4.肥胖体形 每一个肥胖病患者尽量做到体形观察区分其属于哪种体形，如全身型、躯干型。